Пол года назад мама (66) перенесла инсульт, который, видимо, явился следств...

[Andrey-1]

Пол года назад мама (66) перенесла инсульт, который, видимо, явился следствием параксизмальной мерцательной аритмии. До этого времени она долгое время таблетки вообще не принимала и при помещении в больницу МНО был 0, 95. В больнице в результате лечения варфарином МНО подняли до 1, 35 и рекомендовали после выписки принимать варфарин 2, 5 мг под контролем ПИ. Врач в поликлинике заменила варфарин на ТромбоАСС, т. к. анализ на МНО в поликлинике не делают. Таким образом она принимает сейчас ТромбоАСС (100 мг х 1 раз) и Трентал (100 мг х 3 раза). Последний анализ крови показал МНО= 1. 07, ПВ= 17. 90, ПИ= 92. Нужно ли заменять ТромбоАСС+ Трентал на Варфарин?

Мы можем контролировать МНО в платной поликлинике раз в 4 недели. На сайте www. warfarin. ru сказано, что « ПТИ использовать для контроля за терапией варфарином также можно» и дана таблица пересчёта ПИ в МНО. Может быть изредка контролировать МНО и часто ПТИ?

Сейчас на фоне приёма 1 т. кордарона параксизмы стали очень непродолжительными (около 1 часа) в нормостолической форме, но каждый день. Может ли аспирин предотвратить тромбэмболию? Насколько велика вероятность образования тромба при приёме варфарина?

 

[Аноним]

Я бы не рискнула при ежедневных пароксизмах мерцания отменять варфарин в данном случае. Когда доза варфарина подобрана, МНО контролируем раз в месяц без определения ПТИ.

 

[Жолудев А. А.]

Необходимо, на мой взгляд, добавить прием бета- блокаторов или перевести мерцательную аритмию в постоянную форму, т. к. риск развития осложнений максимален во время срыва ритма сердца. Насчет варфарина мнения различны. Привожу статью из международного исследования.
Варфарин в индивидуально подобранных дозах снижает риск инсульта при фибрилляции предсердий в большей степени, чем варфарин в низких дозах в сочетании с аспирином

Цель
Сравнить эффективность низких, фиксированных доз варфарина в сочетании с аспирином и индивидуально подобранных доз варфарина у больных с фибрилляцией предсердий и высоким риском развития инсульта.

Структура исследования

Рандомизированное контролируемое исследование (SPAF III — Stroke Prevention in Atrial Fibrillation); средняя продолжительность — 1, 1 года.

Клиническая база

20 клинических центров, Северная Америка.

Больные

1044 больных (средний возраст 72 года, 61% мужчины) с постоянной или рецидивирующей фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии и наличием 1 или более факторов риска тромбоэмболии. Критерии исключения: наличие искусственных клапанов сердца; митральный стеноз; другие заболевания, требующие проведения антикоагулянтной терапии; противопоказания к назначению аспирина или варфарина. До конца исследования наблюдались все больные.

Лечение

521 больному назначали низкие, фиксированные дозы варфарина (0, 5— 3, 0 мг/ сут), чтобы поддерживать значение международного нормализованного соотношения ( МНС) в пределах 1, 2— 1, 5, и аспирин (325 мг/ сут). Дозу варфарина не меняли, за исключением случаев, когда МНС превышало 3, 0 или возникало кровотечение. 523 больным дозы варфарина подбирали индивидуально. Начальную дозу назначали с учетом возраста, а в последующем подбирали таким образом, чтобы МНС постоянно поддерживалось на уровне от 2, 0 до 3, 0.

Критерии оценки (исходы)

Ишемический инсульт, эпизоды системной тромбоэмболии, преходящие нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, выраженное кровотечение, смерть.

Основные результаты

Среднее значение МНС в группе комбинированной терапии и в группе индивидуального подбора доз варфарина равнялось 1, 3 и 2, 4 соответственно. Ишемический инсульт или тромбоэмболия развились у 44 (7, 9% ) больных, получавших комбинированную терапию, и у 11 (1, 9% ) больных, леченных индивидуально подобранными дозами варфарина (p4 — риск тяжелого кровотечения [4]. Исследование SPAF III показало, что дополнительное назначение аспирина не компенсирует снижения антикоагулянтного эффекта проводимой терапии при МНС < 1, 5.
При высоком риске тяжелых кровотечений решение вопроса о лечении остается сложным. Процент подобных осложнений у больных в исследовании SPAF III был низким; в клинической практике он может быть значительно выше. Учитывая относительную неэффективность комбинированной терапии, вероятно, чаще следует назначать варфарин, а не аспирин.

Tim Lancaster
Jonathan Mant
University of Oxford Oxford, England, UK

Литература

1. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994; 154: 1449— 57.

2. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Lancet 1994; 343: 687— 91.

3. European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Lancet 1993; 342: 1255— 62.

4. Hylek E. M. , Skates S. J. , Shechan M. A. , Singer D. E. N Engl J Med 1996; 335: 540— 6.