Прошу дать совет

[SVB]

Ребенку 2г10мес. Анализ крови от 28.09.04 на фоне ОРВИ: WBC-2,6;Hgb-100;LY-61,4;MO-5,1;GR-33,5;RBC-3,8;Hct-30,9;MCV-81,3;MCH-26,3;MCHC-324;RDW-12,1;PLT-232;MPV-7,5;Pct-,174;PDW-16,1;СОЭ-46; (л/ф:П-1,С-1,М-14,Л-82,Э-2) Лечились в гематологическом отделении РДКБ 2 недели от ОРВИ. Д/з: симптомат.лейкопения, железодеф.анемия,нейтропения. Анализ от27.10.04: WBC-3;Hgb-105;LY-50,9;MO-11,7;GR-37,4;RBC-4,25;Hct-33,9;MCV-79,6;MCH-24,8;MCHC-311;RDW-13,7;PLT-347;MPV-6,8;Pct-,237;PDW-16,3;СОЭ-36; (л/ф:П-1,С-4,М-14,Л-66,Э-4,пл.клет-2;....-9) Через неделю (3.11.04) загремели в стационар с правост.очаг.пневмонией. Анализ от 4.11.04 Гем-94, эритр.-4, лейк.-4,9,СОЭ-49, (Б-1,Э-2,П-1,С-30,Л-62,М-4) Анализ от 15.11.04 Гем-100, эритр.-4,18, лейк.-2,2,СОЭ-25, (Б-1,Э-4,П-2,С-12,Л-41,М-10) Анализ в "нормальном" состоянии от 15.12.04 WBC-3,4;Hgb-110;LY-61,3;MO-9,9;GR-28,8;Hct-35,6;MCV-78,1;MCH-24;MCHC-308;RDW-15;PLT-286;MPV-7;Pct-,201;PDW-16,7;СОЭ-15; (л/ф:П-2,С-8,М-16,Л-73,пл.кл.-1) Гематолог молчит. Куда нам податься?

 

[OlgaMar]

Уважаемый SVB,

Прежде, чем дать какой-либо совет хотелось бы получить ряд ответов на следующие вопросы:

1. чем лечились в РДКБ

2. продолжительность лечения

3. какие исследования проводились помимо анализа крови

4. каковы рекомендации при выписке из РДКБ

5. что получал ребенок, когда болел пневмонией

6. как в настоящий момент питается ребенок (какие конкретно продукты входят в рацион)

7. принимаете ли какие-либо препараты в данный момент

С уважением

 

[SVB]

Уважаемая Ольга! Спасибо за ответ!

1)Лечение в РДКБ симптоматическое: Аекол, Каметон, Цефекон, Бораментол

2) В стационаре находились с 29.09.04 по 6.10.04. Собственно первое обращение к педиатру по поводу ОРВИ было 16.09.04. После 10 дней безуспешного лечения под наблюдением уч.педиатра, им (педиатром) было дано направление на полный ан.крови(28.09.04), после которого прибежала зав.поликлиникой с направлением в стационар к гематологу. 3) Биохимия от 30.09.04 Общий белок 61,8;альбум.-55,9%;Alfa1-6,34%;Alfa2-13,4%; beta-9,05%; gamma-15,2%

От 30.09.04 L-реакт.бел.-0

От 30.09.04 Fe-5,38, ОЖСС-58,6; КНТ-9,18%

После ан. от 05.10.04 Hb-121; лейк-3,5; Тр-409; СОЭ-40 были выписаны домой с формулировкой: всвязи с "положительной" динамикой.

4) Рекомендовано: шиповник, поливитамины, элеуторококк, биопарокс, називин.......

5)Пневмония началась на фоне о.отита. Лечение пневмонии: цефазолин, фанкарол, бромгексин, сироп к.солодки, виферон.

Энтеробиоз-отр, хламидии-отр,микопл.- отр.

Биохимия от 5.11.04 Аст-,Алт-0,16, СРБ+,Общий белок 722;альбум.-47%;Alfa1-5%;Alfa2-17%; beta-15%; gamma-16%

Рекомендовано: Виферон по схеме.

6) Ребенок питается обычно, аппетит хороший, дополнительно шиповник.

7) После моих просьб к гематологу о дообследовании выдано направление на полный анализ крови (четыре недели по 2 раза в нед.), УЗИ селезенки (пока не сделано).

Одновременно иммунолог назначил второй раз схему виферона. В детский сад не ходит с сентября.

Можно ли оценить динамику в крови на фоне приема виферона?

Спасибо !

 

[Dr. Vad]

Уважаемый Сергей!



У Вашего ребенка имеется в наличии железодефицит:

низкое железо - Fe-5,38, а должно быть в этом возрасте более 7,7; ОЖСС-58,6; и низкое насыщение трансферрина железом КНТ-9,18%, когда в норме должен быть 30-35 %.



Лейкопения из-за нейтропении плюс нарушение бактерицидной ф-ии нейтрофилов при ЖД - явление нередкое-

Так как выраженной анемии нет, то рекомендую начать прием пр-тов железа (в пересчете на ионы) в дозе 1-2 мг/кг массы ребенка в сутки. Лучше капли или сироп - проще дозировать в связи с меняющейся массой тела. Запивать чем-то богатым витамином С (сок без мякоти). Увеличте в рационе ребенка обьем мясной пищи. Через 2-3 недели пересдать анализ крови и желательно с определением ретикулоцитов - при нормальном ответе должны повышаться. Тогда далее прием в этой дозе, пока не перестанет подниматься гемоглобин; после того поддерживающая доза 0,8-1,5 мг/кг веса еще в течение года. Храните пр-ты железа вдали от ребенка, дозируйте строго по массе тела - дети малого возраста легко восприимчивы к передозировке. Если гемоглобин не будет повышаться - связывайтесь - будем решать.

 

[SVB]

Спасибо! Будем здоровы!

 

[OlgaMar]

Уважаемый SVB,

Прошу прощение за задержку с ответом, поскольку была в отъезде. Из Вашего письма не поняла получал ли ребенок какие-либо препараты в связи с железо-дефицитной анемией, находясь в стационаре. Полностью согласна с коллегой - анемию необходимо лечить медикаментозно + особое внимание диете (я не просто Вас спрашивала о ней). Спустя 3 недели от приема железа сдайте анализ крови. Как в настоящее время чувствует ребенок? Даете ли Вы ему виферон? (однако мне не очень понятен смысл его назначения, как на фоне антибактериальных препаратов, так и после).

С уважением

 

[SVB]

Здравствуйте, Ольга!

Поздравляю Вас с праздником 8 Марта!

Мы начали принимать препараты железа. Их до последнего момента почему-то никто не назначал. Была рекомендована только диета. Но видимо, причина не в питании, а в недообследованности. Железодефицит сам по себе и лейкопения возникнуть спонтанно не могут. Хотелось бы услышать от Вас мнение по этому вопросу.

Вообще сложилось мнение о том, что мы не встретили врача, который смог бы взять на себя ответственность и системно отправить по специалистам. Участковый педиатр от наших лейкоцитов в ужасе и готова нас отправить куда угодно и к кому угодно. Гематолог не изучая карту и историю и 15 секунд, посмотрев анализы отправила на сдачу повторно в течение 3 недель 2 раза в неделю и на консультацию к иммунологу. Иммунолог вообще не стала карту смотреть, отправила на иммунограмму, после назначила виферон. Причем даже на словах никто не интересуется назначениями коллег. Мы записаны на прием к гематологу в конце этой недели. Подскажите как корректно провести разговор с врачом в нашей ситуации?

 

[OlgaMar]

Уважаемый SVB,

Прежде всего большое спасибо за поздравления. А теперь к вопросу о состоянии малыша. Какой препарат железа получает ребенок, в какой дозе? Когда был сдан последний анализ крови? Если 15.12.04, то необходимо сейчас пересдать (полностью согласна с Dr.Vad желательно с определением ретикулоцитов, чтобы проконтролировать эффективность принимаемого препарата), а также сывороточное железо и ОЖСС. Помимо этого я бы посоветовала сделать УЗИ печени и селезенки, а также (при сохраняющемся низком гемоглобине) сдать кал на скрытую кровь. И еще у меня 2 вопроса. Первый - привит ли ребенок и второй - состояние кожных покровов - нет ли на теле периодически возникающих синячков, "сосудистых звездочек"? По поводу виферона могу сказать, что препарат хороший, но для назначения его просто так с целью, что называется, "поддержания иммунитета" не подходит. Лучше пользоваться витаминами (какими зависит от того какой препарат железа получает ребенок) или специально предназначенными для этого медикаментами.

С уважением

 

[Dr. Vad]

Уважаемый Сергей!



От себя добавить хотелось бы следующее: ретикулоциты повышаются с 4-5 дня после успешной терапии пероральным железом с пиковыми значениями на 8-10 дни - зная, когда Вы начали давать препараты, несложно подсчитать, в какие дни лучше пересдать общ. ан. крови с ретикулоцитами; повторное определение сыв. железа иногда практикую на фоне назначения пр-тами железа для оценки его всасывания, но это имеет смысл в самом начале терапии (2-3 дни), по прошествии недели-двух целесообразнее оценивать или ретикулоциты или прирост гемоглобина.

В моем представлении, у детей целесообразнее сначала проверить наличие хеликобактерной инфекции, особенно если нет динамики ни в ретикул., ни по гемоглобину, тк у них единств. проявлением этой инфекции может быть ЖД анемия:



Russo-Mancuso G, Branciforte F, Licciardello M, La Spina M.

Iron deficiency anemia as the only sign of infection with Helicobacter pylori: a report of 9 pediatric cases. Int J Hematol. 2003 Dec;78(5):429-31



Kostaki M, Fessatou S, Karpathios T.

Refractory iron-deficiency anaemia due to silent Helicobacter pylori gastritis in children. Eur J Pediatr. 2003 Mar;162(3):177-9.



Из нутритивных компонентов (ввиду отсутствия возможности их определения в крови на нашей территории), как уже упоминал, следует обратить внимание на медную и цинковую добавки:

для детей первых лет жизни доза цинка 3 mg/kg/d of zinc sulfate providing 0.7 mg/kg/d of elemental zinc; для меди - 80 mкg/kg/d (42-135 mкg/kg/d).



Роль меди в кроветворении и не только:



Copper deficiency can result in the expression of an inherited defect such as Menkes syndrome or in an acquired condition. Acquired deficiency is mainly a pathology of infants; however, it has been diagnosed also in children and adults. Most cases of copper deficiency have been described in malnourished children. The most constant clinical manifestations of acquired copper deficiency are anemia, neutropenia, and bone abnormalities. Other, less frequent manifestations are hypopigmentation of the hair, hypotonia, impaired growth, increased incidence of infections, alterations of phagocytic capacity of the neutrophils, abnormalities of cholesterol and glucose metabolism, and cardiovascular alterations.



Из Am J Clin Nutr. 1996 May;63(5):791S-6S.

Copper as an essential nutrient.

Olivares M, Uauy R.



Полный текст др. обзора http://www.ajcn.org/cgi/reprint/67/5/1012S



По цинку:



Regular zinc supplements can greatly reduce common infant morbidities in developing countries.

Zinc deficiency commonly coexists with other micronutrient deficiencies including iron, making single supplements inappropriate.



Из Zinc deficiency: what are the most appropriate interventions?

Roger Shrimpton, и соавт. BMJ 2005