Здравствуйте Алексей Викторович! Требуется Ваша консультация по поводу тактики дальнейшего лечения.
Пациенту 55лет, в ноябре 2005г. ПСА 50нг/мл,по Узи нарушение пассажа мочи со стороны ВМП нет, Vпрост-50см. куб., процесс не выходит за пределы капсулы ( рост в основном инфравезикально), ост. мочи 150мл, ТУР простаты, гист. заключ: Высокодифференцированная аденокарцинома(к сожалению даннных по Глиссону нет).
15 декабря 2-х сторонняя орхэктомия, с назначением бикалутамида(касодекс) 50мг/сут. Перед орхэктомией, ПСА -46нг/мл. Через месяц лечения ПСА- 0,7нг/мл.
Остеосцинтиграфия костей- mts очагов не выявлено.
Учитывая молодой возраст, хороший эффект от терапии, по моему метод выбора - радикальная простатэктомия (несмотря на исходный ПСА -50, и объём железы около 50см.куб), вот только когда?
Надо ли продолжить терапию (касодекс) и насколько, чтобы быть уверенным в радикальности операции?
Буду признателен всем коллегам за полезные ссылки.
Дорогой Овик Сергеевич, я не согласен с Вами по поводу явной целесообразности простатэктомии и вот почему.
ПСА = 50 нг/мл означает с вероятностью более 70-80%, что это распротстраненный рак предстательной железы с выходом за пределы органа или с метастазами как минимум в лимфоузлы. И вероятность рецидива опухоли после операции с таким ПСА через 5 лет выше 50%. Конечно, изначально стадирование опухолевого процесса у данного больного неадекватно. Для обснованного решения нужно полноценное стадирование заболевания, которое должно состоять из следующих мероприятий:
1. Т-стадия. Стандартная как минимум 12-точечная биопсия простаты под УЗИ-контролем с забором столбиков из парасагитальных (по Hodges) и наиболее латеральных точек базального, медиального и апикального отделов каждой доли простаты. Тогда бы у нас были данные Gleason grade (если 7 и более - риск рецидива опухоли существенно выше, особенно при таком ПСА), мы могли бы оценить инвазию в капсулу простаты, а также периневральную инвазию опухоли. Опять же при наличии 2-х последних признаков, риск рецидива опухоли после простатэктомии очень высок. Наличие опухоли и ее протяженность в столбиках из разных областей простаты - важнейший стадирующий и прогностический признак. И потом, дорогой Овик Сергеевич, инфравезикально растет средняя доля простаты, т.е. ее транзиторная зона, область из которой всегда исходит и развивается доброкачественная гиперплазия. Первичные раки транзиторной зоны явление крайне редкое (не более 5% случеав). При ТУР, Вы получаете материал как правило или в основном из транзиторной зоны. А раки простаты образуются в подавляющем большинстве случаев из периферической зоны, т.е. Вы столкнулись скорее всего с инвазией достаточно распространенной аденокарциономы (см. уровень ПСА) из периферической в транзиторную зону. Итак, заключение по пункту 1. У больного не установлена стадия Т, ее надо установить посредством стандартно выполненной биопсии простаты + конечно грамотное ТРУЗИ или, если есть сомнения, МРТ с ректальной катушкой. А пальрпаторно там какое уплотнение, его размеры и локализация?
2. Для установления стадии N, необходимо выполнить МРТ таза. Специфичность и чувствительность метода при размерах лимфоузлов менее 2-х см не высоки, но все же выполнить исследование надо.
3. Остеосцинтиграфия показала отсутсвие метастазов? Возможно это и так, но ПСА 50, и при такой цифре высока вероятность микрометастазирования. Дальнейшие комментарии по остеосцинтиграфии в присутствии Яны Студенцовой делать не корректно.
4. С учетом возраста пациента, я бы настраивался скорее на лучевую терапию в виде брахитерапии + наружное облучение на весь таз (с учетом ПСА, скорее всего есть лимфатические распространения). Однако вначале нужна стадия Т и другие характеристики опухолевого процесса по данным биопсии (см. выше). То, что больной так хорошо отреагировал на МАБ, говорит лишь о том, что опухоль гормончувствительна и никак не влияет на выбор некоего радикального метода лечения.
Ссылки?
Уважаемый коллега! Начать надо с Campbell's Urology, желательно последнего издания 2002 г., глава посвященная РПЖ.
1. Зачем нужно правильно биопсировать больного? (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12673714&query_hl=7&itool=pubmed_docsum)
2. Ссылок может быть огромное количество, но вот очень практически полезная. Это ссылка на сайт Sloan Kettering Memorial Cancer Center, где есть прогностический калькулятор (http://www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm) исходов лечения, на основе номограмм A. Partin и других. Если допустить, что у Вашего больного Глисон сумма 6, то вероятность орган-ограниченного заболевания - 17%, экстракапсулярной пенетрации 51%, ИНВАЗИИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ 8%, МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФОУЗЛЫ - 23%, РЕЦИДИВА ЧЕРЕЗ 5 ЛЕТ ПОСЛЕ ПРОСТАТЭКТОМИИ 57%. Если же Глисон сумма будет 7 и выше, вероятность рецидива через 5 лет составляет 80%.
С уважением
).
