Детская Краевая Клиническая больница г. Ставрополь
Выписка
Из истории болезни № 3616, больной Емельяненко Е. Д. , дата рождения 10. 12. 2001г. , находившейся в отделении гематологии/ онкологии ДККБ г. Ставрополя с 4. 04. 02 по 18. 04. 02г.
Клинический диагноз: Основной: ВУИ, микст- инфекция (ЦМВ+ герпес): гепатит, кардиопатия, энцефалопатия, анемия III степ.
Поступил с жалобами на бледность, вялость, сонливость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37. 6 Гр, малую прибавку веса последние месяцы.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне кольпита, анемии, эпидемического зоба 1 степени тяжести, токсикоз 1 и 2 половины беременности, угроза прерывания во 2 половине. У матери во 2 половине Беремености уровень в сыворотке крови IgGCMV- 6, 6 ME/ мл, IgGaHSV1- 2 положительный. Роды срочные. Дебют заболевания у ребенка в период новорожденности на 3 сутки отмечалось снижение Нв до 90г/ л, проведена гемотрансфузия. После которой Нв поднялся до 160 г/ л. В 2 месяца снижение Нв до 100 г/ л в связи, с чем назначен актифферин по 10 кап 3р/ д, курс 3 недели. В связи с отсутствием эффекта от лечения и ухудшением самочувствия была направлена для обследования и лечения в гематологическое отделение. При поступлении Нв 50 г/ л, по данным лаборатории ДККБ, а поданным КДЦ 22 г/ л. Генеалогический анамнез в плане наследственных анемий не отягощен.
Состояние при поступлении: тяжелое. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Костно- мышечная система без видимых деформаций. Кожные покровы бледные с восковидным оттенком. Видимые слизистые бледные. Периферические л/ узлы без особенностей. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно. Дыхание пуэрильное. Хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны приглушены, ритмичные, на верхушке и в 5 точке систолический шум функционального характера, без признаков проведения экстракардиально, ЧСС- 125 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень + 3, + 2. 5, +1. 5 см из- под края реберной дуги, мягко- эластичная. Край круглый. Селезенка 3х1. 5 см, мягко- эластическая.
В отделении проведено обследование:
ОАК: Эр- 1. 61х1012 / л, Нв 50 г/ л, Тр- 234. 4х109г/ л. Лейкоциты- 3. 6х109 г/ л, ретикулоциты- 0. 2% , П- 4% , С- 33 % , Л- 56% , М- 7% , СОЭ- 29 мм/ час.
Кровь на ВИЧ- а- ВИЧ не обнаружено. Кровь на HBsAg- отр. Кровь на ЭДС- отр.
Группа крови А(II), резус положительный.
Общие анализы мочи без патологии.
Кал на диз. Группу – отр. Кал на я/ глистов- отр. Соскоб на энторобиоз- отр.
Протеинограмма: белок- 60. 3г/ л, альб- 63% , глоб: А- 14% , В- 9% , Г- 14% , мочевина- 4. 2 мкм/ л, креатинин- 45 мкм/ л.
Биохимия крови: билирубин - 8мкм/ л, АСТ 0, 21мкм/ л, АЛТ - 0, 42 мкм/ л, тимоловая - 7, 6 ед.
Кал на сырую кровь: отр.
Осмотическая стойкость эритроцитов: min 0. 44% NaCl, max- 0, 36 NaCl.
Мнелограмма: бласты - 1, 5% , пунктат умеренно беден клеточными элементами. Ростки кроветворения без выраженных признаков гипоплазии.
Свободный Нв в моче: 0, 068мг/ мл (N- до 0, 4)
Фетальный Нв: 2, 7% .
Антитела в сыворотке крови к хламидиям, вирусам гепатита С, вирусу Эпштейн- Барра- отр.
Антитела в сыворотке крови к ТОХО: менее 5 МЕ/ мл (промежуточ. )
Ферритин: 639 нг/ мл(N- 9- 120)
Железо в сыворотке крови: 39, 8 мкм/ л(N- 10- 30)
Антитела в сыворотке крови к вирусу герпеса: CMV Ig G - 2. 0846 МЕ/ мл, а HSV 1- 2- 179. 50%
ОЖСС% 47, 2 мкмоль/ л (N 50- 72)
Определение креатинкиназы в сыворотке крови: КФК - 988 ед. /л (N- 0 - 170), ЛДГ - 3215 ед. /л (N- 0 - 415).
ЭКГ: Выраженная синусовая тахикардия. Нормальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков диффузного характера.
УЗИ паренхиматозных органов: Печень нерезко увеличена с диффузным повышением эхоплотности. Желчные потоки не расширенны. Желчный пузырь не деформирован. ПЖ с диффузным повышением эхоплотности. Селезенка не изменена. Почки без признаков нарушений уродинамики
Нейросонография: Признаки начальной дилятации желудочковой системы головного мозга. Расширение межполушарной борозды со скоплением жидкости в лобной области. Субарахнойдальное уплотнение по ходу сильвиевой борозды. Субэпиндимальный пертификат в таламическом отделе с лева.
Рентген: пр- ки отечно- интерстициального синдрома. Кардиопатия.
Инфекционист: ВУИ смешанной этиологии, гепатит, анемия, энцефалопатия.
В отделении проводилась дифференциальная диагностика между ВУИ с гематологическим синдромом, гемолитическими и др. вариантами анемий
В отделении проведено лечение: По анемическому синдрому проводилась коррекция переливаниями
эр. массы по пробе Кумбса № 3, с целью коррекции водно – электорлитых нарушений - реополиглюкин,
глюкоза, инфезол, хлористый калий, ККБ, рибоксин. Симтоматическая терапия включала лазикс, пирацетам, оксамп.
Состояние при выписке: полностью купирован анемический синдром с общеанемическим симптомокомплексом некоторая положительная динамика в плане уменьшения гепатоспленомегалии.
17. 04. 02г ребенок консультирован по основному заболеванию профессором С. М. Безродновой и зав отд. Детской инфекционной больницы Н. Е. Ушмудиной. И рекомендован перевод в инфекционную больницу для лечения основного забеливания, анемический синдром вторичен по патогенезу.
Нв при выписке 138г/ л.
Биохимия крови: билирубин - 8мкм/ л, АСТ 1, 2мкм/ л, АЛТ - 1, 4 мкм/ л.
Зав отделением / Т. В. Грядская/
Леч. врач / к. м. н. доцент С. А. Душко/
