Наблюдается в городском онкологическом центре с 1992 г. по поводу опухоли левой молочной железы рТ2n1M0, состояние после комплексного лечения.
В 1992 году предоперационная дистанционная гамма- терапия, радикальная секторальная резекция левой молочной железы, с последующей полихимиотерапией.
В 2000 году рецидив опухоли, по поводу чего произведена радикальная мастэктомия, назначена гормонотерапия (тамоксифен).
Состояние больной ухудшилось последние 6 месяцев. Появились головные боли, головокружение, кашель. Дважды обследована на предмет исключения вторичных изменений в лёгких, головной мозг, в том числе КТ лёгких, головного мозга. Патологий не выявлено.
В настоящее время у больной определяются л/ узлы в надключичной области слева и справа, на шее в затылочной области, уплотнения в области грудиноключичного сочленения слева.
Произведена биопсия л/ узлов в надключичной области, на шее. Удалено 3 очага. Во всех трех очагах определяются вторичные изменения низкодифференцированного аденогенного субстрата местами скирозного строения.
Жалобы на сухой, порой мучительный кашель, слабость.
Отмечает потерю в весе более 10 кг. Объективно: питание удовлетворительно (потеря в весе отмечается 10- 12 кг за июнь- сентябрь). Со слов больной она ставила задачу – похудеть. Последний месяц вес стабильный. Кожные покровы бледны.
В лёгких ведицилярное дыхание, хрипы сухие рассеянные. Cer тоны приглушены, ритм правильный, АД 110/ 70.
Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень – край у рёберной дуги, гладкий.
St. localis. Правая молочная железа на границе нижних сегментов небольшое уплотнение до 1 см, ограничено в подвижности, безболезненное. Слева послеоперационный рубец гладкий, безболезненный. Уплотнение 4х4 см в области грудноключичного сегмента слева. Здесь же л/ узел 1. 5х1. 5 плотный, как бы вколоченный, того же характера л/ узел справа в надключичной области, на шее справа и сзади в затылочной области послеоперационные рубцы (после биопсии).
Диагноз: Заболевание левой молочной железы рТ2n1M0, состояние после комплексного лечения в 1992 году, после радикальной мастэктомии в 2000 году. Вторичные изменения в л/ узлы, кожу (множественные). Susp: лёгкие, печень, головной мозг. Больная направлена на полихимиотерапию в отделение химиотерапии.
