2-й Клинический случай для студентов

  • Автор темы Автор темы lilechka
L

lilechka

⚪
Пациентка афроамериканка 43 лет с историей артериальной гипертензии, гиперхолестролемии, хронической почечной недостаточностью, ВИЧ инфекцией (последний CD 450 два месяца назад), ожирением пришла в ER с жалобами на одышку. Одышку начала отмечать примерно 2 недели назад на фоне симптомов ОРВИ. В начале одышка возникала при более чем обычной физической нагрузке, в последствии прогрессировала. Более никаких симптомом не было отмечено. Пациентка отрицала кашель, кровохарканье, лихорадку, головную боль, боль в груди или животе, проблемы со стулом или мочеиспусканием, потерю веса, путешествия в эндемические очаги. Пациентка не курит, не пьет алкоголь, не использует наркотики. Семейная история не примечательна. Аллергии нет. Принимает гидрохлортиазид 12.5 мг каждый день, норваск 5 мг каждый день, эналаприл 10 мг два раза в день, аспирин 81 мг каждый день, мультивитамины. Наблюдается у врача по поводу гипертензии, ВИЧ и хронической почечной недостаточности (последний креатинин 1.8 верхняя граница до 1.2).

При осмотре

АД=120/70, Пульс= 78, Дыхание 22, Т=99.7 (субфебрильная)

При физикальном осмотре в сознании, ориентирована х3, пребывает в легком респираторном дистрессе. Отмечается ожирение преимещуственно нижней половины тела. Отеков нет. Аускультация затруднена ввиду ожирения, при аускультации сердца и легких отклонений не обнаружено. Вены шеи не набухшие. Живот мягкий и б/б без органомегалии. Ноги без отеков симметричны.



Что делать с такой?
 
Простите, попробую ответить с ходу. По-уму, надо лезть в книжки, но времени как всегда нет... Первые мысли - это миокардит или перикардит.



Конечно, смущает ВИЧ. В целом конечно Rg-легких опять же и кровь общая была бы интересна. Ну и ЭКГ и Эхо.



В целом спасибо Вам Алекс за интересные случаи.
 
1. Миокардит (Алексей)

2. Перикардит (Алексей)

3. Бактериальная пневмония (Дерби)

4. Пневмоцистная пневмония (Артемий)

5. Кокцидиомикоз/бластомикоз/гистоплазмоз (Дерби)

6. Аспергилез (Дерби)

7.

8.
 
Я бы еще с ходу добавил пневмоцистною пневмонию.

Перикардит мне кажется маловероятным.
 
Для начала сделать рентген, ЭКГ (ну и общий анализ крови естественно). Потом дифдиагноз легочной и сердечной патологии. Пневмония наверное возможно, но почему сразу пневмоцистная? У ВИЧ-инф. ведь и еще куча всего может быть. Может там грибы?
 
1. Миокардит (Алексей)

2. Перикардит (Алексей)

3. Бактериальная пневмония (Дерби)

4. Пневмоцистная пневмония (Артемий)

5. Кокцидиомикоз/бластомикоз/гистоплазмоз (Дерби)

6. Аспергилез (Дерби)

7.

8.
 
Ну так а что насчет дополнительных исследований? Или здесь надо так догадаться?
 
По поводу возможных поражений легких при HIV (частично повторю уже упомянутое) можно сказать так:

1) Бактериальная пневмония (pyogenic).Возможности в порядке убывания: пневмококк, стаф, гемофилюс, клебсиелла и пр. грам(-).Не забывать и о псевдомонас.

2)пневмоцистная пневмония

3)Микобактерии

4)Аспергиллез, криптококк, гистоплазма

5)Нокардия

6)Цитомегаловирусный пневмонит

7)Лимфомы (неходжкинские, Капоши)

8)Интерстициальные поражения (неспецефический, лимфоидный пневмонит, эозинофильная пневмония, облитер. бронхиолит, вторичный альвеолярный протеиноз...)



Следует заметить, что при уровне CD4 450, если он остался без изменений, многие из вышеперечисленных диагнозов маловероятны. Но не ТБ, конечно. В целом "респираторные" жалобы у этой категории больных распространены, не всегда связаны с легкими ( например, возможна мышечная слабость и пр.), а также не всегда объяснимы.
 
1. Миокардит (Алексей)

2. Перикардит (Алексей)

3. Бактериальная пневмония (Дерби)

4. Пневмоцистная пневмония (Артемий)

5. Кокцидиомикоз/бластомикоз/гистоплазмоз (Дерби)

6. Аспергилез (Дерби)

7. Туберкулез (Владлен)

8. Интерстициальные заболевания (BOOP, IPF, BO, LIP (у взрослых бывает редко) и тд. (Владлен)

9. CMV пневмонит (Владлен)

10. Лимфома (Владлен)

11. Эозинофильный пневмонит (Владлен)



Я сознательно не тороплюсь предоставлять данные лабораторных и инструментальных исследований (поверьте они есть и в очень большом количестве), а даю возможность высказаться всем, кто хочет. Ведь на практике вы формулируете круг возможносй патологии еще до получения результатов и чем шире круг, тем больше вероятность того, что вы не упустите диагноз.



Так, что подведем итоги
 
Позволю себе сделать несколько коментариев по ходу обсуждения.



1. Миокардит (Алексей) - диагноз вероятен, однако, если миокардит приводит к возникновению одышки - читай сердечной недостаточности, как правило можно обнаружить ее признаки при физикальном исследовании (тахикардию, JVD, S3, отеки, crackles в легких в базальных отделах, ортопнеа). При физикальном осмотре данных за CHF получено не было. Да, вероятно ожирение будет препятствовать выявлению клинических симптомов, но все-таки, что-то да должно быть. Так, что с вашего позволения перенесу миокардит ниже по степени вероятности

2. Перикардит (Алексей). Аналогичная ситуация. При перикардите, приводящем к одышке я бы ожидал хоть какие-то клинические признаки застоя в большом круге (печень, отеки, JVD). Кроме этого перикардит часто приводит к болям (хотя не всегда). Описанная клиническая картина не очень характерна для перикардита. Спускаем его вниз (если Алексей не будет возражать)

3. Бактериальная пневмония (полностью поддерживаю) вероятность данного диагноза очень высока. Частые заболевания бываю часто, а редкие редко. Наверх ее! Спасибо, Дерби! (Дерби)

4. Пневмоцистная пневмония - ну, это азбука ВИЧ, PCP будет учитываться при любом диф диагнозе у ВИЧ пациента даже при CD4 Больше 200. Маловероятно, не значит невозможно. Наверх ее, спасибо , Артемий

5. Кокцидиомикоз/бластомикоз/гистоплазмоз. Ну, это скорее казуистика. Пациент отрицает поездки в Миссисипи, Арканзас, Огайо, Нью-Мексико. Кроме того, высокие показатели CD4 не позволяют говить серьезном нарушее иммунитета. Вниз эти микозы! (Дерби)

6. Аспергилез см 5 (Дерби)

7. Туберкулез - очень вероятен, хотя отсутствие кашля, кровохарканья, потери веса, ночных потов/сзнобов, а также сравнительно недавняя история и негативный PPD не позволяет говорить о туберкулезе как о наиболее вероятном диагнозе. Тем не менее пациенты с ВИЧ имеют повышенный риск ТВ ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от уровнь CD (в отличии от РСР), так, что перенесем его наверх, как социально значимое заболевание. Спасибо Владлен (Владлен)

8. Интерстициальные заболевания (BOOP, IPF, BO, LIP (у взрослых бывает редко) и тд. (Владлен). Менее вероятны, но возможны. Будет диагностировать их пока методом исключения, тем более, что за исключением может BOOP они никак не лечатся. При BOOP картина несколько другая - как правило история более длительная 3-4 недели и имеет место неудасное лечение антибиотиками по поводу бактериальной пневмонии.

9. CMV пневмонит (Владлен) Менее вероятен при данном уровне CD. Пациент не получает иммуносупрессивной терапии.

10. Лимфома (Владлен) (Возможно, но уж больно быстро)

11. Эозинофильный пневмонит (Владлен) (Вероятно)



От себя позволю добавить

12. РЕ (ТЭЛА), В данном случае обязательно должна рассматриваться (пациент имеет факторы риска - ожирение)

13. Обострение CHF (менее вероятно, так как нет истории СН и клиничсеких проявлений на физикальном осмотре

14. Вирусную пневмонию (flu, corona, SARS) - поживем увидим.
 
1. Бактериальная пневмония

2. Туберкулез

3. Пневмоцистная пневмония

4. ТЭЛА

5. Вирусная пневмония

6. Интерстициальные заболевания

7. Эозинофильный пневмонит

8. Аспергилез

9. Кокцидиомикоз/бластомикоз/гистоплазмоз

10. Обострение ХСН

11. Миокардит

12. Перикардит

13. CMV пневмонит

14. Лимфома



Есть еще предложения, если нет, то перехожу к данным инструментальных исследований.
 
Пока поступили предложения о проведении следующих исследований:



Клинический анализ крови: Лейк 3.2 (нейтр 60%, лимф 30%, Э-1б, Б-0, М-9%), Тромб-360, Гемоглобин/ 13.5, Крит-42.

Рентген легких: (извините, напишу по-английски, боюсь ввести в заблуждение корявым переводом): bilateral patchy and interstitial infiltrates predominantly in the upper lung zone, normal heart shadow.

ЭКГ: нормальный синусовы ритм 75 в минуту, нормальная электрическая ось, нет изменений сегмента ST.

ABG (газы артериальной крови): 7.43 / 32 /65 (02) на комнатном воздухе. Показания пульсоксиметра 92%.



Что еще будем делать?
 
Естественно, Уважаемый Алекс, у больного с анамнезом ОРВИ, ВИЧ инфекцией и одышкой следует подозревать патологический процесс в легких. Этим и обусловлен мой запрос рентгенограммы легких. Просто мне это показалось настолько банальным, что я не стал акцентировать на этом внимание. И я решил "поразить врага одним ударом" и рубанул "миокардит". В принципе, я не прав и пересмотрю свои подходы. Благодарю.

ЗЫ: представляю как округлятся глаза моего начальства, если я начну выдавать такие дифф. диагнозы...



Господа, поделитесь, какой литературой Вы пользуетесь? Я начал отсюда:

http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/sections.jsp
 
Теперь, как мне кажется, остается диф.диагноз между легочной эозинофилией (eosinophylic pneumonia) и все-таки пневмоцистной пневмонией (или другими инфекциями).

Вероятно следует сделать бронхоскопию с получением альвеолярного лаважа (поскольку кашля, а значит и мокроты нет), и его исследовать на предмет P. carinii и эозинофилов.

Пока что можно назначить кислород,триметоприм/сульфаметоксазол и преднизон.

[сразу оговорюсь, что все это носит чисто теоретический характер, ни с тем, ни с другим заболеванием на практике не встречался и даже не видел, чтобы кому-нибудь делали бронхо-альвеолярный лаваж]
 
Прежде всего дифф/диагностически провести исследование Д-Димеров и дуплекс вен нижних конечностей, при нормальной рентгенографии или КТ грудной области, обязательно совместную вентиляционно-перфузионную сцинтиграмму легких для исключения ЛЕ.
 
Я один раз видел ТЭЛА и выгдялела она совсем по-другому... Там в реанимацию кладут... У меня была мысль, что там потихоньку мелкими тромбами подтвавливает...

ИМХО, тут какая-то пневмония - то ли вирусная, то ли пневмоцистная, а может микоплазменная или хламидиозная... :(
 

ПОПУЛЯРНОЕ

Назад
Сверху