Бетасерк?

[echo1973]

Уважаемые невропатологи,



Интересно услышать Ваше мнение по поводу следующей информации. До 1968 года лекарство под названием "Серк" производилось в США фармацевтической компанией "Унимед корп." и широко применялось американскими врачами для лечения вертиго различного генеза. Химическая формула препарата "Серк" - 2-[2-(Метиламино)этил]пиридин дигидрохлорид, т.е. это есть ничто иное, как "Бетагистин" или "Бетасерк". Однако в 1968 году FDA удалило данное лекарство с американского медицинского рынка из-за отсутствия доказательств его эффективности. Кроме того в главной работе по данному препарату были обнаружены серьёзные недостататки, которые привели к ложной интерпретации результатов. Производитель подал на FDA иск и проходил длительный судебный процесс с полным разбором всех за и против, и вовлечением медицинских светил. Результат - в 1972 году суд отказал истцу и маркетинг данного препарата на территории США с тех пор не проводился. "Серк" продолжал применяться исключительно в Европе и по данному препарату было опубликовано немало работ. Согласно "Cochranе Database", в которой можно найти трайлы по данному препарату, положительный эффект если и был описан в некоторых работах, то воспроизвести его в последующих не удавалось. То есть вывод один - эффективность не доказана. Отсюда вопрос: владея данной информацией можно ли поверить, что данный препарат творит чудеса в Российской Федерации?



Другая история с этим препаратом началась в 1998 с публикации в журнале Archves otolaringology, head and neck surgery. Работа была оплачена фирмой производящей гомеопатические средства. Вот эта работа:



Weiser M, Strosser W, Klein P.

Homeopathic vs conventional treatment of vertigo: a randomized double-blind controlled clinical study.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Aug;124(8):879-85.



Гомеопатический препарат Вертигохел сравнивался с общепринятым лечением. Что же понималось под общепринятым лечением в этой статье? Оказывается, все тот же Бетасерк - лекарство с недоказанной эффективностью.

Данное исследование, с первого взгляда проведённое по всем канонам доказательной медицины постулировало, что гомеопатический препарат вертигохел (Vertigoheel) ни в чём не уступает бетасерку. Впервые материал по гомеопатическому препарату был опубликаван в медицинском журнале, напрямую связанным с American Medical Association (AMA). Гомеопаты праздновали победу, статья вызвала широкий общественный резонанс. До сих пор для многих остаётся загадкой, каким образом статья прошла рецензирование именно в американском журнале, ведь бетасерк вообще отсутствует на медицинcком рынке Америки. И сравнивать то надо было с плацебо. Чего не было сделано. Затем редактор конечно извинился перед читателями за публикацию очень спорного материала, но эмоции не утихают до сих пор. Гомеопаты повсеместно цитируют данный труд в рекламных целях.

Особо принципиальные врачи хотят непременно отозвать статью из журнала и наложить на исследователей дисциплинарное взыскание за заведомую фальсификацию.

Самое интересное, что в результате публикации этой статьи появились врачи , использующие ОБА препарата (бетасерк и вертигохел) в своей практике.



С уважением,



Е.Е. Студенцов

 

[Alex T]

Очень интересный вопрос задан ув. Е.Е. Студенцовым: почему в более, чем 70 стран мира, в том числе соседней Канаде, препарат давно разрешен и используется, а FDA его игнорирует. Если судить по слепым рандомизированным, то можно обнаружить ни один десяток таких испытаний, где у исследователей он вызвал теплые чувства. И в этом году без них не обошлось:



Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Feb;260(2):73-7. Epub 2002 Sep 11.

Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo.



Mira E, Guidetti G, Ghilardi L, Fattori B, Malannino N, Maiolino L, Mora R, Ottoboni S, Pagnini P, Leprini M, Pallestrini E, Passali D, Nuti D, Russolo M, Tirelli G, Simoncelli C, Brizi S, Vicini C, Frasconi P.



Department of Otorhinolaryngology, University of Pavia, I.R.C.C.S. Policlinico S. Matteo, Pavia, Italy. e.mira@smatteo.pv.it



The present study compares the efficacy and safety of betahistine dihydrochloride to that of a placebo in recurrent vertigo resulting from Meniere's disease (MD) or in paroxysmal positional vertigo (PPV) of probable vascular origin. The design was double-blind, multicentre and parallel-group randomised. Eleven Italian centres enrolled 144 patients: 75 of the patients were treated with betahistine (41 MD/34 PPV) and 69 with placebos (40 MD/29 PPV). The betahistine dosage was 16 mg twice per day for 3 months. Compared to the placebo, betahistine had a significant effect on the frequency, intensity and duration of vertigo attacks. Associated symptoms and the quality of life also were significantly improved by betahistine. Both the physician's judgement and the patient's opinion on the efficacy and acceptability of the treatment were in agreement as to the superiority of betahistine. The effective and safe profile of betahistine in the treatment of vertigo due to peripheral vestibular disorders was confirmed.



Publication Types:

 Clinical Trial

 Multicenter Study

 Randomized Controlled Trial



PMID: 12582782 [PubMed - indexed for MEDLINE]



Acta Otolaryngol. 2003 Jun;123(5):588-93.

Double-blind, randomized, multicenter study comparing the effect of betahistine and flunarizine on the dizziness handicap in patients with recurrent vestibular vertigo.



Albera R, Ciuffolotti R, Di Cicco M, De Benedittis G, Grazioli I, Melzi G, Mira E, Pallestrini E, Passali D, Serra A, Vicini C.



Second Department of Otorhinolaryngology, San Giovanni Battista Hospital, University of Turin, Turin, Italy.



OBJECTIVE: The aim of this double-blind, randomized, multicenter study was to compare the efficacy of betahistine dihydrochloride (BH) and flunarizine (FL) using the Dizziness Handicap Inventory (DHI), a validated self-assessment questionnaire that has not previously been used in a clinical trial to evaluate antivertigo drugs. MATERIAL AND METHODS: Patients with recurrent vertigo of peripheral vestibular origin and who were severely handicapped by vertigo were randomized to an 8-week course of treatment with oral BH 48 mg daily or oral FL 10 mg daily. The efficacy endpoints were the total DHI score and the physical, functional and emotional subscores. RESULTS: Fifty-two patients completed the study. After 8 weeks of treatment the mean total DHI score and the physical subscore were significantly lower in the BH group compared to the FL group (7.5 and 3.6 points, respectively). The mean total DHI score as well as the three subscores decreased significantly after 4 and 8 weeks in both treatment groups. CONCLUSION: This study showed that at 8 weeks BH is significantly more effective than FL in terms of improving the total DHI score and the physical subscore. It was also established that the DHI is a useful and reliable method for evaluating the efficacy of antivertigo drugs.



Publication Types:

 Clinical Trial

 Multicenter Study

 Randomized Controlled Trial

 PMID: 12875580 [PubMed - indexed for MEDLINE]



Наконец то и я прояснил: для того, чтобы снять с препарата ярлык «не доказанности» никаких испытаний недостаточно, главное благосклонность FDA.

А ведь казалось бы двойные-слепые – священная корова, игнорировать которую даже такой мощной организации возбраняется.





Что касается выше упомянутой работы:



СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕПАРАТА ВЕРТИГОХЕЛЬ И БЕТАГИСТИНА ПРИ ГОЛОВОКРУЖЕНИИ

Вайзер М., Штрессер В., Кляйн П.

Цель: Исследование клинической эффективности Вертигохель при головокружениях различного происхождения.

Дизайн: Рандомизированное, двойное слепое исследование в сравнении с аллопатическим препаратом, проводившееся в течение 6 недель.

Пациенты и методы: 119 пациентов с головокружением различного генеза, статистическая оценка данных проведена в 105 случаях. Проводились измерения частоты, силы и длительности приступов головокружения (тесты по Wei-Lachin, Mann-Whitney). Пациенты получали Вертигохель (3 раза в день по 15 капель) или бетагистин (18 мг 3 раза в день) в условиях двойного слепого исследования.

Результаты: Обе группы показали статистически достоверное и клинически подтвержденное снижение частоты, силы и длительности приступов головокружения. Переносимость исследованных препаратов была хорошей.

Резюме: Исследование достоверно доказывает, что уже в течение длительного времени используемый в практике гомеопатический препарат Вертигохель обладает выраженным терапевтическим эффектом при головокружениях, равным эффекту от применения бетагистина - одного из наиболее эффективных и зарекомендовавших себя аллопатических препаратов при данной патологии.

Weiser M, Strosser W, Klein P. Homeopathic vs Conventional Treatment of Vertigo - A Randomized Doubleblind Clinical Study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 879-885



Так в ней же, как-будто, оба препарата себя неплохо проявили.



И, наконец, последнее. В выше упомянутом судебном процессе юристы фирмы обвиняли экспертов FDA, инициировавших запрещение "Serc", в не очень благовидных движующих причинах. Но так как доказать не смогли, повторять их не буду.

 

[upi]

Единственное, к чему хотел бы привлечь внимание, так это к тому, что дозы бетасерка везде были использованы разные: в "классическо-гомеопатическом трайле" 18 мг/день разделенные на 3 приема [ориг.: (betahistine dosage: 18 mg/d in 3 divided doses)](а не как в русском переводе 18 мг 3 раза в день), в февральской 32 мг/в день, в июньской - 48 мг. Кстати 15 лет назад в том же журнале 24 мг бетасерка были менее эффективны чем 10 мг флунаризина.



Acta Otolaryngol Suppl. 1988;460:143-8.

Flunarizine and betahistine. Two different therapeutic approaches in vertigo compared in a double-blind study.



Elbaz P.



Fondation Rothschild, Paris, France.



One hundred and seventeen adult patients suffering from vestibular vertigo were treated in a multicentre double-blind study with flunarizine (10 mg before sleeping) or betahistine dichlorhydrate (8 mg 3 times daily). The study took 2 months. The results revealed that flunarizine is significantly more active against attacks of vertigo and associated symptoms (mainly neurovegetative disorders, anxiety and headaches). The global superiority of flunarizine was confirmed by both the evaluation by the investigators and the patient. Significantly fewer patients treated with flunarizine reported side effects or interrupted the trial therapy prematurely. This study confirms the value of the calcium antagonist flunarizine in the treatment of vestibular vertigo.



Не буду вникать как и какое головокружение оценивается, но нужны также исследования, которые ответят какая же все-таки доза серка оптимальная и насколько она лучше, чем плацебо.

 

[Minin]

Судя по информации фирмы производителя в это же время (конец 80г) были проведены целый ряд рандомизированных двойных слепых плацебо контролированный исследований

(Legent F. et al., 1988; Oosterveld W.J. et al., 1989; Fischer A.J.E.M., van Elferen L.W.M,, 1985; Conraux С., Cellier D 1988), продемонстрировавших, как и выше приведенные работы, «значительное превосходство бетагистина перед плацебо».

Почему в других «двойных – слепых» результаты значительно более скромные? Так это ж уже много раз муссировалось на форуме: кто платит деньги (причем очень большие деньги), тот и …..

Подобные аналогичные сопоставления исследований по ряду других препаратов вызывали сильное раздражение у некоторых участников форума: «предполагать, что в цивилизованном мире и такое быть может - сущий параноик (А.В. Ж.) Чему тогда верить, если не таким испытаниям».

Такой дилетант, как я, для подтверждения, постарался бы уточнить динамику изменений, при приеме препарата, суррогатных показателей (к примеру, мозгового кровотока) у каждого больного, и как эти изменения синхронизировались с наблюдаемым клиническим эффектом.

Но мне тут уже несколько раз популярно объясняли, что после появления НАУЧНОЙ медицины, а именно усредненных по всем больным статистических процентов, такой архаизм излишен.

Можно ли исходя из статистики определить оптимальные дозы? С большими натяжками: все мы, включая однотипных больных, неодинаковые, вполне вероятно, что оптимальные дозировки того же бетагистина для разных больных существенно различаются. Так что статистика, в лучшем случае, может лишь определить вероятность, что та или иная доза для конкретного больного окажется самое то.

 

[Ираида]

Дорогой Владимир Яковлевич !

Системное головокружение - результат повреждения или нарушения функции внутреннего уха , У!!! нерва или вестибулярных ядер и связанных с ними путей в стволе мозга и мозжечке .

Можно , конечно , изучая эффективность бетасерка смотреть мозговой кровоток у этих больных ,и даже будет очень научно - но представьте конфуз - кровоток блеск , а встать больной не может....

Именно поэтому исследования бывают разные , о чем ВАМ , товарищ надзирающий за медициной , врачишки уже неоднократно докладывали .

Есть исследования , изучающие суррогатные показатели , есть - изучающие конечные точки - клинические исходы , когда доказано , что суррогатные точки позволяют прогнозировать конечные исходы , обходятся только суррогатными точками .. Словом - см. начало дискуссий.

Иногда есть проблемы с ограничением круга включаемых больных .

К синдрому "головокружение "это более чем относится - синдром сам по себе очень неоднороден ( вплоть до семантических проблем - то , что больной называет головокружением , может отнюдь последним не являться ) .

На обсуждение НЕ выносились ВСЕ работы по бетасерку - обсуждается конкретная проблема - результаты клинических исследований , построенных по определенному дизайну. Обсуждаются недостатки дизайна , связанные с этим проблемы с препаратом , и подчеркивается , что на настоящее время препарат НЕ может использоваться в качестве стандарта эффективной терапии в сравнительных исследоваваниях - в рамках здравой логики , в чем проблема ?

 

[Anna6]

Уважаемый профессор Мельниченко,

Полностью согласен с Вашим сообщением за исключением одной небольшой детали. Поражения мозжечка дают практически всегда несистемное головокружение. Системное головокружение обусловлено нарушением функций периф. вестибулярного анализатора до уровня ядер VIII ЧН включительно. Таким образом, если кто-то пытается тестировать препарат на основе больных с системным головокружением, то он имеет дело с очень ограниченным процессом, дающим этот симптом, и имеющим совершенно различную этиологию. Возникает вопрос: имеет ли смысл лечить симптом, а не болезнь? Или еще лучше: имеет ли смысл лечить один и тот же симптом при всех болезнях, или все-таки попытаться как-то упорядочить больных по нозологии и выяснить эффект препарата в зависимости от этого?

 

[сын]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Не понял о каких, на этот раз, недостатках дизайна double-blind, randomized, multicenter исследований Вы говорите?

Какие- либо патофизиологические аспекты головокружения (к примеру, при болезни Меньера), по-моему, в дискуссии не обсуждались. На счет суррогатных показателей, лишь отметил, что неплохо бы, раз различные правильные статистические исследования друг другу противоречат, посмотреть какие же физиологические изменения в организм, в отличие от того же плацебо, у изучаемых больных вносил препарат и как это отражалось на клинических результатах. Если откинуть прямую подтасовку, показания приборов «пригладить» сложнее, чем субъективное самочувствие.

Кровоток привел только ради примера, потому что его можно померить и улучшение которого декларирует разработчик препарата. В плане головокружения сосудистого генеза ( к примеру, в той же сосудистой сети улитки). Как можно оценивать различные физиологические процессы, связанные с гистамином, я не знаю, но если их четко удалось бы связать с «клиникой» было бы прекрасно. То же самое можно сказать и о других возможных механизмах.

Полагаю, если на такие исследования тратилась хоть небольшая часть из сотен миллионов долларов, отпускаемых производителями на многоцентровые слепые статистические испытания, эпитет «научная» к медицине был бы более применим.

P.S. Да ещё, Галина Афанасьевна. Все что Вы думаете о «моей личности» ни только мне, но и присутствующим неоднократно сообщалось. Можно хотя бы изредка обходиться без этой животрепещущей информации?

 

[Nilling]

Дорогие дети !

Тема нашего сегодняшнего занятия - организация научной работы .

Итак , предположим , надо изучить лечебную эффективность вещества Х

Мы хорошо помним из прошлых уроков , что , прежде чем вещество Х будет предложено в качестве лечебного средства , проходит много лет - вещество Х получают из растений \ синтезируют , испытывают на животных ( как эффекты , так и возможные побочные явления ) , регистрируют эффекты , испытывают на здоровых добровольцах , на ограниченных группах больных ( с регистрацией эффектов ), и , наконец , приступают к изучению на больших группах .

В зависимости от показаний к применению препарата сроки исследования и характра исследований могут меняться ( Володя , не отворачивайся , не отвлекайся ! ) .

Так , детки , если вещество явдляется , по предварительным данным , единственным , незаменимым и крайне необходимым , и показало свою высочайшую эффективность на более ранних этапах изучения , достаточно открытого несравнительного исследования для его регистрации .

В том же случае , если этические и медицинские аспекты позволяют , более разумно проводить сравнительные или плацебо- контролируемые , многоцентровые , рандомизированные ( Зайцев , я сколько раз говорила - слушай внимательно !!! ) исследования .( При этом указываются конечные и суррогатные точки , которые будут учтены - радости нет , что перед смертью больной ох как хорошо себя чувствовал. и продукция интерлейкина 2 нормализовалась... Коронарная -то бляшка совсем уменьшилась , жалко , бедняга , от тоски повесился и пр...)- (ясно , Володечка ? )

При этом используется следующая схема - вещество Х сравнивается с веществом Z у пациентов с болезнью D , желательно с помощью рандомизации и ослепления

Какие могут быть ошибки ? (Зайцев , не тяни руку , вначале послушай ..).

Ошибки могут быть допущены при выборе вещества сравнения - желательно брать вещество с хорошо установленными и доказанными свойствами . Могут быть ошибки при рандомизации , при заполнении карт , при мониторировании исследования , при статистической обработке .

Могут быть неправильно сформированы группы , могут быть выраженные различия во вкусовых свойствах препаратов - нарпимер , одно вещество будет сладким , а другое - горьким из -за особенностей наполнителя , что увеличит drop - out в одной из групп и пр. и др.

Могут быть махинации в деятельности людей или погрешности, связанные с их квалификацией .Могут быть ошибки в методах статистической обработки , использованных для данного исслдеования и ошибки в интерпретации результатов .

Т.е само пе себе указание на тот или иной дизайн исслдеовнаия - это указание именно на то , КАК исслдеовнаие было преведено .

А дальше - еще интереснее . Если все складывается для лекарства удачно и оно приходит в жизнь , то оно используетс ПО УКАЗАННЫМ ПОКАЗАНИЯМ И У ИССЛЕДОВАННОЙ группы . При этом считается , что данное вещество используется с уровнем доказательности В или А.Но это не значит , что полученные в проведенны исследовниях данные переносятся автоматически ( нет , Джон , это не переносица , а переносятся - Володя , ты следишь ? )на другие группы лиц.

Т.е. , нпрм.. новонорм на момент регистрации не был исследован у лиц старше 70 лет , и , следовательно , НЕТ основнаний полагать , что то , что извествно о препарате , может быть экстраполировано на эту возрастную группу .

Все поняли , дети ??

Те , кто заинтересуется данным вопросом , может почитать очень интересную и вполне доступную литературу..

Ну вот и звонок . Всего ВАм лучшего , ребята.. Володечка , тебе что-то непонятно ??

 

[shar]

Как написано! Куда там Томас Мору!

Галина Афанасьевна, никогда не был поклонником утопических романов, но если начнете писать Вы стану читать всю ночь напролет и, возможно, даже умилено всплакну в подушку.

 

[Александр 29]

Простите, коллеги, но в данном случае было бы правильно не смешивать вопрос эффективности препарата с возможностью его проникновением на рынок, особенно американский. Данный процесс является практически непреодолимым препятствием, и это называется "защитой отечественного производителя"... Пусть даже во вред отечественному потребителю. Это Вам не хеллевские тюри в российские аптеки протолкнуть.

Т.е., я хочу легонько намекнуть, что дело здесь не в доказанности эффекта, а строго в коммерческих интересах.

Ну не случайно же самым популярным средством от аллергического насморка в США до сих пор является димедрол (на американском языке - бенадрил). А мы вот зачем-то рассуждали о каком-то избирательном действиии...

 

[Liudmila]

Уважаемый Hard!

Эта, достаточно очевидная причина, и подразумевалась. В США, возможно больше, чем где-либо, те или иные деяния определяются промышленно-финансовыми лобби. В конце концов, во многом от них зависит кто будет следующим президентом страны, а кто экспертом FDA. Это не значит, что лоббируются решения, способствующие лишь для сиюминутного набивания кармана: в большом бизнесе работают, как правило, умные и дальновидные люди. Но это, как Вы понимаете, может оказаться трудно преодолимым препятствием для конкурирующих препаратов и методик или, к примеру, для отказа от антибиотиков при выкармливании птицы, если они несут угрозу финансовому благополучию этого бизнеса.

По поводу утопии, нарисованной уважаемой Галиной Афанасьевной, я её понимаю: так хочется учить первоклашек на чем-то чистом, светлом. Я ей признателен, что таким образом, она хотела, по-видимому, создать хорошее настроение и у меня.

 

[Антон Левин]

Да , плохо у меня с педагогическими способностями .

Я отнюдь не собираюсь проводить разведработу в фармфирмах - я не Штирлиц . Я только хочу сказать , что если исследование сравнительное , то важно примерно представлять себе , как выглядит стандартный образец . Согласитесь , что слова - она прекраснее Одри Хепберн звучат несколько иначе , чем слова -она прекраснее Лии Ахеджаковой , или , применительно к истории с бетасерком- она так же хороша , как дама в чадре и хиджабе ( на всякий случай заставила незнакомку надеть оба предмета ) .

Концепция же ангелов во плоти , промотирующих немедикаментозные методы и дьяволов из FDA порой начинает надоедать .

Эпопея с бетасерком мне представляется очень интересной - человеческие знания несовершенны , не успеваешь за всем проследить , тем более вне сферы твоих интересов , и , как мне кажется , читатель получил нужную информацию .Во всяком случае я по - прежнему не буду возражать против назначения неврологами моим больным этого препарата ( если он им показан ) , но возьму для себя на заметку все , что узнала нового о его истории.

Конкуренция в фармбизнесе не может не приниматься во внимание ( эндокринологи до сих пор скорбят об изолипане да и по WHI сплетни ходят ), но это и форма борьбы за качество - качество и исследований , и препарата .

 

[Yulia_K]

Мда, может действительно меня в первом классе не тому учили? Смотрю на дискуссию и никак в толк не возьму, кто там, к примеру, плацебо: Одри Хепберн или Лия Ахеджакова? И кто из них чадру вместе с хиджабе натянул?

И, вообще, что нового о бетагистине стало известно из этой дискуссии, кроме того, что сверх занятому FDA не до него, как и до целого ряда других препаратов?

И лоббирование, естественно, это «форма борьбы за качество». Вот пролоббировали повышение пошлин на ввоз иномарок, качество «Жигулей» прямо на глазах рости стало.

 

[ulitka]

Еще немного по поводу упомянутой статьи "Homeopathic vs conventional treatment of vertigo: a randomized double-blind controlled clinical study".

Полагаю, что уровень дизайна становится понятен сразу по объявлению исследуемой группы: "patients with vertigo of various origins".

А вот и исследуемые показатели: "MAIN OUTCOME MEASURES: Frequency, duration, and intensity of vertigo attacks".

Особенно мне нравится последний - интенсивность головокружений.

У кого есть сомнения, что за 6 недель большинство пациентов с "разными формами говокружений" будут чувствовать себя лучше? Без всякого лечения...

Вот вам и весь "Clinical Trial. Randomized Controlled Trial".



Теперь вопрос, почему статья всеже попала в журнал?

Да таким же путем, как и все статьи, публикуемые Хеллем (несмотря на то, что в данном случае эта фирма выступает как "бедный баварский родственник", мы то знаем, что в штатах она не так уж беззащитна ).

Бетагистидин то и упоминался не для того, чтобы его в америку проталкивать, а совсем наоборот - чтобы вертигохель рекламировать.



А насчет конкуренции, так она хороша при равных условиях. А так приходится европейским производителям лекарств заключать договор как в старом анекдоте:



Изя торгует семечками возле Чейз Манхеттен банка. Хаим просит у него взаймы денег.

- Не могу, - говорит Изя - у меня договор с Манхеттен Банком: я не даю денег в долг, а они не торгуют семечками.



Вопрос на засыпку: как много европейских препаратов продается в США? Теперь сравним обратный показатель... Вот, и станет ясно, кто торгует семечками.

 

[жека]

Уважаемые коллеги,



Спасибо за Ваши интересные замечания. Действительно, история данного препарата показалась мне крайне забавной. Позвольте мне добавить несколько дополнительных фактов.



Факт # 1. В июне 1999 года материалы по данному препарату были вторично рассмотрены комиссией FDA, в связи с опубликованными в Европе работами. Специалистами был написан подробный обзор на основании которого комиссия пришла к следующему заключению. "На данный момент нет оснований полагать, что данный препарат обладает выраженными отрицательными побочными действиями, однако нет и серьёзных доказательств в пользу терапевтического эффекта." В связи с чем комиссия присвоила данному препарату статус "инертной субстанции". На практике это означает, что данный препарат не продается через обычную аптечную сеть, но может быть ВЫПИСАН ВРАЧОМ и приобретен пациентом у так называемых "US compounding pharmacies" или через интернет у европейских производителей. В любом случае, данный препарат не будет покрыт медицинской стаховкой пациента. Но так как стоимость месячного курса составляет примерно $50, данный факт не является серьёзным препятствием к назначению данного препарата.



Факт #2. Детальный обзор по бетасерку, который можно найти в Cochranе Database, охватывает всю литературу до 1999 года и был написан КАНАДСКИМИ специалистами. Их заключение практически слово в слово повторяет мнение экспертов при FDA. Заподозрить канадских докторов James and Burton в подыгрывании FDA, думаю, никому не придёт в голову.



Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001873.

Betahistine for Meniere's disease or syndrome.

James AL, Burton MJ.

ENT Department, Hospital for Sick Children, 555 University Avenue, Torronto, Ontario, CANADA.



BACKGROUND: Meniere's disease is characterised by attacks of hearing loss, tinnitus and disabling vertigo. Betahistine is used by many people to reduce the frequency and severity of these attacks but there is conflicting evidence relating to its effects. OBJECTIVES: The objective of this review was to assess the effects of betahistine in people with Meniere's disease. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library issue 4,1999), MEDLINE (January 1966 to December 1999), EMBASE (January 1985 to December 1999) and Index Medicus (1962 to 1966). We checked reference lists of articles and contacted pharmaceutical companies for further studies. SELECTION CRITERIA: Randomised controlled studies of betahistine versus placebo in Meniere's disease. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two reviewers independently assessed trial quality and extracted data. Study authors were contacted for further information. MAIN RESULTS: Six trials involving 162 patients were included. No trial met the highest quality standard set by the review because of inadequate diagnostic criteria or methods, and none assessed the effect of betahistine on vertigo adequately. Most trials suggested a reduction of vertigo with betahistine and some suggested a reduction in tinnitus but all these effects may have been caused by bias in the methods. One trial with good methods showed no effect of betahistine on tinnitus compared with placebo in 35 patients. None of the trials showed any effect of betahistine on hearing loss. No adverse effects were found with betahistine. REVIEWER'S CONCLUSIONS: There is insufficient evidence to say whether betahistine has any effect on Meniere's disease.



Факт #3. Если данный препарат и рассматривается американским врачом как вариант лечения больного, то только в случае конкретной патологии, а именно болезни/синдрома Меньера. Однако мнение американских экспертов по лечению данной патологии сводится к следущему: "данный препарат скорее всего оказывает лишь эффект плацебо и может быть использован по просьбе пациента ("терапия отчаянья")". Последние итальянские работы также не вызвали у экспертов восхищения, ввиду несовершенства дизайна.



Факт #4. О важности дизайна в проведении клин. испытаний. Интереснейшая история приключилась во Франции и Греции. Там группа ученых-врачей сравнивала эффект триметазидина и бетасерка для лечения вертиго. Знаете, какой был получен результат? Триметазидин более эффективен, чем бетасерк. Вот эти работы:

Bouccara D.

Contribution of vastarel 20 mg (trimetazidine) in the treatment of vertigo: synopsis of clinical trials

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1999 Apr;116(1):43-6. Review. French.



Coyas A. Related Articles, Links

The efficacy of trimetazidine in cochleovestibular disorders of ischemic origin. A crossover control versus placebo trial

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1990;107 Suppl 1:82-7. French.



Martini A, De Domenico F.

Trimetazidine versus betahistine in Meniere's disease. A double blind method

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1990;107 Suppl 1:20-7. French.



Kluyskens P, Lambert P, D'Hooge D. Related Articles, Links

Trimetazidine versus betahistine in vestibular vertigo. A double blind study

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1990;107 Suppl 1:11-9. French.



Wayoff M.

Evaluation of the therapeutic efficacy of vastarel 20 mg (trimetazidine) in cochleovestibular syndromes. A double-blind study versus placebo

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1984;101(7):565-9. French.



Разбор данных работ, проведенный группой специалистов можно прочитать в Prescrire International за 2000 год. Заголовок таков:



"Тrimetazidine: а second look. Just a placebo."



Prescrire Int. 2000 Feb;9(45):207-9.



(1) Trimetazidine is licensed in France for the prevention of angina attacks and for symptomatic treatment of vertigo and tinnitus. (2) In angina the evidence on trimetazidine is sorely lacking. The only available comparative trial failed to show that trimetazidine monotherapy was even as good as low-dose propranolol. For want of appropriate assessment, it is not known if trimetazidine can reinforce the activity of betablockers, the reference treatment. (3) In symptomatic treatment of vertigo and tinnitus, the three available placebo-controlled trials show significant differences in favour of trimetazidine, but these differences are too small to be clinically relevant. (4) Data on the adverse effect profile of trimetazidine are virtually non existent. Gastrointestinal disorders and headache have been reported.



Как видно, лечение триметазидином вертиго не вызывает особого энтузиазма у специалистов, а он в свою очередь был эффективнее бетасерка.



Наверное, данные работы не могут быть использованы как аргумент для прекращения использования бетасерка в клинической практике. Однако, по моему мнению, должны настораживать, особенно в ситуации, когда показания к применению данного препарата были резко расширены.





Всех с наступающим Новым годом,



Е.Е. Студенцов

 

[Роза]

Хочу уточнить, что побудило г-на Зайцева участвовать в этой дискуссии. Конечно, не ради защиты бетагистина. Мне признаться и неведомо какая, на самом деле, эффективность этого препарата и какие из противоречащих друг другу double-blind, randomized, multicenter study более достоверны. В этой области я отнюдь не специалист.

Но подвернулся ещё один пример к каким парадоксальным результатам могут привести такие испытания, когда сталкиваются интересы их заказчиков.

Ведь, правило как, сил и средств на такие многоуровневые дорогие испытания новых препаратов находятся только у разработчика (производителя) препарата. Естественно он всегда обнаружит, чем этот препарат лучше других аналогов, на которые срок патента уже истек. Попробуй, проверь (т.е. найди несколько миллионов для такой проверки).

Почему фармпроизводителям выгодно усиленно внушать мнение (через книги, статьи, доклады), что «двойные - слепые» вершина, краеугольный камень современной научной медицины, что только такие усредненные статистические испытания могут всю правду рассказать, уже обсуждалось на форуме. Уже ни раз отмечалось, что никто не отрицает полезность таких испытаний, но до тех пор пока их не превращают в некий пуп, вокруг которого вращается вся медицина. Вот и на этом форуме, прямо таки доминация глубокомысленных рассуждений о дизайне, критериях статистических расчетов, подчеркивающих принадлежность авторов к высшему медицинскому сообществу.

В заключение приведу ещё одну оценку, аналогичные которой все чаще появляются в различных зарубежных источниках, как есть на самом деле, а не должно быть исходя из нравоучительных рассуждений:



"В подавляющем большинстве случаев результаты клинических испытаний новых лекарственных препаратов, проводимых по заказу фирм-производителей, «корректируются» в соответствии с требованиями заказчика. Кроме того, их проведение сопровождается многочисленными нарушениями научных и этических требований.

К таким неприятным выводам пришли ученые из американского Института клинических исследований на основании результатов опроса, в котором приняли участие представители 108 научно-исследовательских центров и лабораторий. Они обнаружили, что лишь в 2-3 процентах случаев схемы клинических исследований, проводимых «на заказ», соответствуют общепринятым стандартам, разработанным Международным комитетом редакторов научно-медицинских журналов (“International Commitee of Medical Journal Editors”). Так, только 1% исследователей имеют доступ ко всей информации по изучаемому лекарственному препарату. 96% участников сообщили, что их мнение не учитывалось при принятии решения о публикации полученных результатов. Наконец, в 80% случаев представленные учеными результаты публиковались с «правками», позволяющими акцентировать внимание читателей на преимуществах нового препарата и уводящими на второй план его недостатки.



Полученные результаты оказались настоящим шоком даже для авторов этого исследования. «Мы, конечно, знали о том, что во многих случаях ученые вынуждены идти на нарушение требований ICMJE, но никак не предполагали, что это происходит в 90-95% случаев, – заявил Кевин Шульман, профессор Института клинических исследований".