S
sheriff
⚪
Браво! Прекрасная гимнастика для мозгов.
Особенно интересно, конечно, что при болезни Ходжкина не увеличена селезенка...
Особенно интересно, конечно, что при болезни Ходжкина не увеличена селезенка...
B
Black-catty
⚪
Да, интересно.
Кстати, лимфогранулематоз (б-нь Ходжкина) был на первом месте в моем диф.диагнозе, но меня смутила анемия. А почему не выполнили биопсию лимфоузла?
Кстати, лимфогранулематоз (б-нь Ходжкина) был на первом месте в моем диф.диагнозе, но меня смутила анемия. А почему не выполнили биопсию лимфоузла?
B
b.viki
⚪
А локализацию пораженных узлов гляньте... смотрят обычно то, что ближе, или то, что считают более важным.
R
rimmskaya
⚪
У меня осталось два вопроса:
1) почему при образовании 2см в легких, вовлечении медиастинальных и парааортальных л/у не было никаких изменений на chest x-ray?
2) а в костях это что? тоже экстранодулярное поражение?
1) почему при образовании 2см в легких, вовлечении медиастинальных и парааортальных л/у не было никаких изменений на chest x-ray?
2) а в костях это что? тоже экстранодулярное поражение?
A
andrey81
⚪
Для Артемия:
1. Чувствительность spiral CT с контрастом по данным разных исследований в 4-10 раз выше обычного рентгенологического исследования легких (это кстати и побудило новую волну интереста по скринингу рака легкого)
2. Относительно костных очагов - видимо также результат внеузлового распространения. Есть и другие причины. Данный пациент мог оказаться носителем гена серповидно-клеточной аннемии (Trait), что могло способствовать усилению тяжести анемии (чаще всего при anemia of chronic disease гемоглобин не снижается ниже 8) и появлению аваскулярных некрозов костей (более характерно для самого заболевания), однако нужно помнить старой правило "все, что может сделать SCD может сделать и trait).
3. Локализация узлов была таковой, что прямая биопсия была невозможной. Кроме этого не было уверенность в том, что лимфаденопатия носит реактивный характер при первичном поражении печени.
1. Чувствительность spiral CT с контрастом по данным разных исследований в 4-10 раз выше обычного рентгенологического исследования легких (это кстати и побудило новую волну интереста по скринингу рака легкого)
2. Относительно костных очагов - видимо также результат внеузлового распространения. Есть и другие причины. Данный пациент мог оказаться носителем гена серповидно-клеточной аннемии (Trait), что могло способствовать усилению тяжести анемии (чаще всего при anemia of chronic disease гемоглобин не снижается ниже 8) и появлению аваскулярных некрозов костей (более характерно для самого заболевания), однако нужно помнить старой правило "все, что может сделать SCD может сделать и trait).
3. Локализация узлов была таковой, что прямая биопсия была невозможной. Кроме этого не было уверенность в том, что лимфаденопатия носит реактивный характер при первичном поражении печени.
H
hjxrf
⚪
Странно, что этому больному не была проведена ФДГ-ПЭТ, в оптимальном случае ПЭТ/КТ.
Z
zamik2
⚪
Я, честно говоря, думал о хроническом миелолейкозе...
S
Slava 303762
⚪
-----
O
ooo__1
⚪
В нашем госпитале нет PET. Если возникает редкая необходимость (по большей части в связи с раком легкого и в нейроонкологии), больные направляются в другой госпиталь. Подскажите, чем в данном случае помог бы PET, ведь главное было установлено: имеет место новообразование печени и поражение л/у. Все дело было в получении гистологического диагноза у пациента с коагулопатией. После этого было произведено стадирование с при помощи клинического осмотра, СТ, сцинтиграфии с галлием и биопсии костного мозга.
Y
Yalo
⚪
Сейчас проверил профиль участника KZap. Оказывается коллега - специалист по nucler medicine (на русском наверное - радиоизотопным методам диагностики и лечения). Было бы интересно услышать его мнение относительно PET в данном случае. Кроме того, у нас на форуме есть специалист по nucler medicine из очень уважаемого мной North Shore University Hospital Dr. yana. Было бы интересно также заслушать и ее мнение.
К
клер
⚪
PET приобретает все большее значение в стадировании лимфом и диагностики рецидивов а также предсказании прогноза после химиотерапии (1,2,3). Как видим большинство исследований пришли к нам из Германии. На сколько это лучше чем обычное стадирование (клинический осмотр, СТ и Ga scan (сканирование с радиоактивным галлием недостатками которога является низкая интенсивность фотонов и как следствие наличие "шума") предстоит еще выяснить. Есть данные, что такое стадирование ни чем не лучше и не позволяет выявить поражение костного мозга (4), хотя некоторые эксперты полагают, что это за этой технологией будущее в отношении стадирования онкологических процессов (5). Тем не менее, ряд исследователей показал, что использование PET-CT не дает значительных преимуществ перед обычным сравнением изовражений, полученных двумя методами отдельно друг от друга.
REFS
1. de Wit M, Bohuslavizki KH, Buchert R, et al. 18FDG-PET following treatment as valid predictor for disease-free survival in Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol 2001;12:29-37.
2 Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, et al. Early detection of relapse by whole-body positron emission tomography in the follow-up of patients with Hodgkin's disease. Ann Oncol 2003;14:123-30.
3 Weihrauch MR, Re D, Scheidhauer K, et al. Thoracic positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose for the evaluation of residual mediastinal Hodgkin disease. Blood 2001;98:2930-4.
4. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography, gallium-67 scintigraphy, and conventional staging for Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma.
Wirth A - Am J Med - 01-MAR-2002; 112(4): 262-8
5. Positron emission tomography imaging in oncology.
Delbeke D - Radiol Clin North Am - 01-SEP-2001; 39(5): 883-917
REFS
1. de Wit M, Bohuslavizki KH, Buchert R, et al. 18FDG-PET following treatment as valid predictor for disease-free survival in Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol 2001;12:29-37.
2 Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, et al. Early detection of relapse by whole-body positron emission tomography in the follow-up of patients with Hodgkin's disease. Ann Oncol 2003;14:123-30.
3 Weihrauch MR, Re D, Scheidhauer K, et al. Thoracic positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose for the evaluation of residual mediastinal Hodgkin disease. Blood 2001;98:2930-4.
4. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography, gallium-67 scintigraphy, and conventional staging for Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma.
Wirth A - Am J Med - 01-MAR-2002; 112(4): 262-8
5. Positron emission tomography imaging in oncology.
Delbeke D - Radiol Clin North Am - 01-SEP-2001; 39(5): 883-917
C
cvetok_lotosa
⚪
Уважаемый коллега Александр, сегодня выходной - есть немного время для общения 
Так как наше отделение (или кафедра) обследует с помощью ПЭТ/КТ-методики в месяц 5-10 больных с аналогичной, первично не достаточно ясной симптоматикой и поступивших в университетскую клинику на окончательную диагностику из других госпиталей, этот случай для меня выглядел достаточно рутинно. Безусловно, что это селектированные больные. Другие пациенты с более доступной для пункции манифестацией HD, поступают к нам уже на стадирование и контроль лечения, после окончательного диагноза лимфомы в "маленьких" больницах".
При неясных случах, приблизительно такого как мы и обсуждаем, клиницисты в течение первой половины дня (как правило) ставят диагноз на подозрение. И даже тогда, когда гистологические анализы еще не известны или биопсия только готовится, и среди возможных дифф. диагнозов возможна злокачественная лимфома, проводится КТ совместно с ФДГ-ПЭТ с помощью аппарата-гибрида (если же КТ была уже проведена, тогда решение о моно-ПЭТ или ПЭТ/КТ принимается междисциплинарно). ПЭТ/КТ - дуальное исследование, соединяющее морфологическую и метаболическую визуализацию тела (dual modality imaging) длится в случае с 16-слойным КТ и ПЭТ с лютециевым детектором около 12 минут, почти во всех таких (повторяю неясных) случаях дает окончательную картину заболевания зл. лимфомой, совпадая с гистологией.
Вы совершенно правы, что ФДГ-ПЭТ является золотым стандартом при стадировании ходжкинского болезни. Для оценки F18-ФДГ-ПЭТ при постановки диагноза HD в неясных случаях (тогда правда еще без дуальной визуализации) группа моих коллег из Германии в 2000 году оценила данные около 500 пациентов и выявила, что ПЭТ имеет на 10% большую чувствительность и сравнимую с КТ специфичность (85-90%). Это работа Reske SN (Eur J Nucl Med). При объединении таких параметров сейчас дуальная визулизация ПЭТ/КТ просто не имеет равных в диагностике ходжкинской болезни.
По галлию 68. Это исследование в Европе, в частности Германии, в сравнении с Америкой, лет как 8-10, из-за катастрофично низкой чувствительности (даже по сравнению с КТ) проводится только единично. На вскидку три более менее актуальных работы, даже стейтсовых, которые подтверждают это:
Rini JN, Manalili EY, Hoffman MA, Karayalcin G, Mehrotra B, Tomas MB, Palestro CJ. F-18 FDG versus Ga-67 for detecting splenic involvement in Hodgkin's disease. Clin Nucl Med. 2002 Aug;27(8):572-7.
Sasaki M, Kuwabara Y, Koga H, Nakagawa M, Chen T, Kaneko K, Hayashi K, Nakamura K, Masuda K.Clinical impact of whole body FDG-PET on the staging and therapeutic decision making for malignant lymphoma.Ann Nucl Med. 2002 Jul;16(5):337-45.
Van Den Bossche B, Lambert B, De Winter F, Kolindou A, Dierckx RA, Noens L, Van De Wiele C.18FDG PET versus high-dose 67Ga scintigraphy for restaging and treatment follow-up of lymphoma patients.Nucl Med Commun. 2002 Nov;23(11):1079-83.
Коллегиальный привет всем участникам дискусии.
Константин Z.
Assistenzarzt, wissenschaftlicher Mitarbeiter
Johann Wolfgang Goethe Universitaetsklinikum, Frankfurt/M
Klinik für Nuklearmedizin
Так как наше отделение (или кафедра) обследует с помощью ПЭТ/КТ-методики в месяц 5-10 больных с аналогичной, первично не достаточно ясной симптоматикой и поступивших в университетскую клинику на окончательную диагностику из других госпиталей, этот случай для меня выглядел достаточно рутинно. Безусловно, что это селектированные больные. Другие пациенты с более доступной для пункции манифестацией HD, поступают к нам уже на стадирование и контроль лечения, после окончательного диагноза лимфомы в "маленьких" больницах".
При неясных случах, приблизительно такого как мы и обсуждаем, клиницисты в течение первой половины дня (как правило) ставят диагноз на подозрение. И даже тогда, когда гистологические анализы еще не известны или биопсия только готовится, и среди возможных дифф. диагнозов возможна злокачественная лимфома, проводится КТ совместно с ФДГ-ПЭТ с помощью аппарата-гибрида (если же КТ была уже проведена, тогда решение о моно-ПЭТ или ПЭТ/КТ принимается междисциплинарно). ПЭТ/КТ - дуальное исследование, соединяющее морфологическую и метаболическую визуализацию тела (dual modality imaging) длится в случае с 16-слойным КТ и ПЭТ с лютециевым детектором около 12 минут, почти во всех таких (повторяю неясных) случаях дает окончательную картину заболевания зл. лимфомой, совпадая с гистологией.
Вы совершенно правы, что ФДГ-ПЭТ является золотым стандартом при стадировании ходжкинского болезни. Для оценки F18-ФДГ-ПЭТ при постановки диагноза HD в неясных случаях (тогда правда еще без дуальной визуализации) группа моих коллег из Германии в 2000 году оценила данные около 500 пациентов и выявила, что ПЭТ имеет на 10% большую чувствительность и сравнимую с КТ специфичность (85-90%). Это работа Reske SN (Eur J Nucl Med). При объединении таких параметров сейчас дуальная визулизация ПЭТ/КТ просто не имеет равных в диагностике ходжкинской болезни.
По галлию 68. Это исследование в Европе, в частности Германии, в сравнении с Америкой, лет как 8-10, из-за катастрофично низкой чувствительности (даже по сравнению с КТ) проводится только единично. На вскидку три более менее актуальных работы, даже стейтсовых, которые подтверждают это:
Rini JN, Manalili EY, Hoffman MA, Karayalcin G, Mehrotra B, Tomas MB, Palestro CJ. F-18 FDG versus Ga-67 for detecting splenic involvement in Hodgkin's disease. Clin Nucl Med. 2002 Aug;27(8):572-7.
Sasaki M, Kuwabara Y, Koga H, Nakagawa M, Chen T, Kaneko K, Hayashi K, Nakamura K, Masuda K.Clinical impact of whole body FDG-PET on the staging and therapeutic decision making for malignant lymphoma.Ann Nucl Med. 2002 Jul;16(5):337-45.
Van Den Bossche B, Lambert B, De Winter F, Kolindou A, Dierckx RA, Noens L, Van De Wiele C.18FDG PET versus high-dose 67Ga scintigraphy for restaging and treatment follow-up of lymphoma patients.Nucl Med Commun. 2002 Nov;23(11):1079-83.
Коллегиальный привет всем участникам дискусии.
Константин Z.
Assistenzarzt, wissenschaftlicher Mitarbeiter
Johann Wolfgang Goethe Universitaetsklinikum, Frankfurt/M
Klinik für Nuklearmedizin
Г
Гарпия
⚪
P.S.
Совсем забыл
Именно, в случае с коагулопатией, тогда когда биопсия невозможна или по каким-то причинам отсрочена, либо ПЭТ с КТ по отдельности, либо совместно (что очевидно лучше и удобнее) абсолютно показаны такому больному. Распределение ФДГ-ПЭТ при болезни Ходжкина- как говорят немецкие врачи радиоизотопной медицины-"диагноз одного взора".
Успеха
Совсем забыл
Именно, в случае с коагулопатией, тогда когда биопсия невозможна или по каким-то причинам отсрочена, либо ПЭТ с КТ по отдельности, либо совместно (что очевидно лучше и удобнее) абсолютно показаны такому больному. Распределение ФДГ-ПЭТ при болезни Ходжкина- как говорят немецкие врачи радиоизотопной медицины-"диагноз одного взора".
Успеха
S
Serg_pnz
⚪
Уважаемый Александр, Уважаемый Константин,
Что касается ПЭТ в США, то он некоторое время назад перестал быть исключительно иследовательским инструментом в онкологии и стал важным диагностическим инструментом. В настоящее время Центром for Medicare and Medicate Services ПЭТ утвержден как диагностический интрумент для обследования пациентов с раком легкого, щитовидной железы, лимфомами, раком кишечника, меланомой, раком груди, опухолями головы и шеи (за иключением опухолей центральной нервной системы), раком пищевода. Как Вы понимаете, именно потому, что было показано, что результаты ПЭТ значительно влияют на тактику лечения. Видимо в Вашем госпитале нет онкологического центра, поэтому администрации не представляется актуальным приобретение ПЭТ камеры.
Что касается лимфом, то в нашем госпитале Gallium тоже архаика. Не было исследования более нелюбимого ядерными медиками, чем этот скен. По мере увеличения доступности ПЭТ камер, эта методика скорее всего отомрет, хотя я встречала единичные сообщения о большей чувствительности Ga для вялотекущих лимфом.
Что касается литературы, то поскольку ПЭТ в настоящее время - наиболее бурно развивающееся направление ядерной медицины, то она очень быстро устаревает.
Вывод о том, что "PET-CT не дает значительных преимуществ перед обычным сравнением изображений, полученных двумя методами отдельно друг от друга (то есть ПЭТ-КТ, сделаный на гибрид-камере или ПЭТ и КТ, полученных на разных камерах, а затем анализируемых одновременно, side by side), был сделан более двух лет назад. Сейчас же ни у кого не вызывает сомнений, что чувствительноть и специфичность PET-CT значительно выше, и вновь открывающиеся центры крайне редко приобретают просто ПЭТ камеры.
Что касается ПЭТ в США, то он некоторое время назад перестал быть исключительно иследовательским инструментом в онкологии и стал важным диагностическим инструментом. В настоящее время Центром for Medicare and Medicate Services ПЭТ утвержден как диагностический интрумент для обследования пациентов с раком легкого, щитовидной железы, лимфомами, раком кишечника, меланомой, раком груди, опухолями головы и шеи (за иключением опухолей центральной нервной системы), раком пищевода. Как Вы понимаете, именно потому, что было показано, что результаты ПЭТ значительно влияют на тактику лечения. Видимо в Вашем госпитале нет онкологического центра, поэтому администрации не представляется актуальным приобретение ПЭТ камеры.
Что касается лимфом, то в нашем госпитале Gallium тоже архаика. Не было исследования более нелюбимого ядерными медиками, чем этот скен. По мере увеличения доступности ПЭТ камер, эта методика скорее всего отомрет, хотя я встречала единичные сообщения о большей чувствительности Ga для вялотекущих лимфом.
Что касается литературы, то поскольку ПЭТ в настоящее время - наиболее бурно развивающееся направление ядерной медицины, то она очень быстро устаревает.
Вывод о том, что "PET-CT не дает значительных преимуществ перед обычным сравнением изображений, полученных двумя методами отдельно друг от друга (то есть ПЭТ-КТ, сделаный на гибрид-камере или ПЭТ и КТ, полученных на разных камерах, а затем анализируемых одновременно, side by side), был сделан более двух лет назад. Сейчас же ни у кого не вызывает сомнений, что чувствительноть и специфичность PET-CT значительно выше, и вновь открывающиеся центры крайне редко приобретают просто ПЭТ камеры.
G
gggg
⚪
Суммируя сказанное экспертами можно говорить о том, что на современном этапе PET-CT действительно является золотым стандартом в диагностике и стадировании множества онкологических заболеваний. Возвращаясь к данному случаю после проведения биопсии печени с большой долей вероятности (близкой к 100%) заболевание было стадировано как IVB (поражение печени делает это стадией IV, наличие конституциональной симптоматики добавляет подстадию B). Имеет ли в таком случае роль PET-CT или PET ввиду того, что это уже по определению "последняя" стадия процесса и upstaging уже ему не грозит. Согласен, что после проведения химиотерапии возникнет необходимость в изучении ответа на химиотерапию и в связи с этим вероятно будет рекомендован PET скан, но может быть лучше сделать его и до начала лечения для сравнения.
А
Александр
⚪
Коллега Студенцова, большое спасибо за интересный ответ. Давно здесь не бывал. Много у Вас здесь интересного.
Александр,
на первичном этапе исследования в.о. больного проведение
ПЭТ/КТ являлось просто необходимой процедурой.
После ее проведения с целью определения диагноза, было бы проведено и ПЭТ/КТ-ассоциированое стадирование (то что ПЭТ меняет стадии ХЛ направо и налево давно известно, примерно треть стадий после КТ и биопсии изменяется после ПЭТ). После проведения метода процесс запущен , все хотят смотреть данные эффективности терапии после первого цикла лечения. Не только американские коллеги, но и восточноевропейские врачи с интересом смотрят на эту методику. В апреле и мае 2004 запланированны первые ПЭТ/КТ симпозиумы или просто ПЭТ в онкологии для русских врачей в Москве. Ваш покорный слуга проводит серию лекций там. Интерес есть, но пока не очень большой. Стоит много денег, мало понятной терминологии, ФДГ опять же нужно делать.
Александр,
на первичном этапе исследования в.о. больного проведение
ПЭТ/КТ являлось просто необходимой процедурой.
После ее проведения с целью определения диагноза, было бы проведено и ПЭТ/КТ-ассоциированое стадирование (то что ПЭТ меняет стадии ХЛ направо и налево давно известно, примерно треть стадий после КТ и биопсии изменяется после ПЭТ). После проведения метода процесс запущен
, все хотят смотреть данные эффективности терапии после первого цикла лечения. Не только американские коллеги, но и восточноевропейские врачи с интересом смотрят на эту методику. В апреле и мае 2004 запланированны первые ПЭТ/КТ симпозиумы или просто ПЭТ в онкологии для русских врачей в Москве. Ваш покорный слуга проводит серию лекций там. Интерес есть, но пока не очень большой. Стоит много денег, мало понятной терминологии, ФДГ опять же нужно делать.