Помогите поставить диагноз.

[demarh]

Здравствуйте.
Меня зовут Татьяна. Мне 40 лет. Вес 66 кг (вес до болезни 60кг).
Живу в одном из самых загрязненных городов Украины (в г.Мариуполе).
Около 12 месяцев назад я обратилоась к участковому терапевту с симпитомами:учасченным сердцебиением, болями и отеками в нижних конечностях, отечность лица.
Врач порекомендовал консультацию эндокринолога и узи щитовидной железы.
УЗИ 29.05.07.
Правая доля 17,4 куб.см.
Левая 11,7 куб.см.
Суммарный объем 29,1куб.см.
Перешеек 0,6=4,6мм
Контуры не ровные, четкие
Структура диффузно не однородная, за счет единичного округлого образования в области правой доли у нижнего края ближе к перешейку.
Дополнительные образования узел средней эхогенности с гипоэхогенным ободком р-р 1,0*0,9мм.
Левая доля: вид-ся един. ... включения.
Заыключение: Узловой зоб.
ТТГ 0,07мМе/Мл (0,4-4,0)
Т3 св.22,1пмоль/л (2,3-6,3)
Т4 св.70,05пмоль/л (10,2-24,4)
АТПО 549,0Ме/мл. (до35)
Находилась на стац. лечении в эндокринологическом отделении ГБ№9 с 04.06.07 по 20.06.07г.
Диагноз при поступлении: Диффузно узловой зоб 3 ст., тиреотоксикоз средней степени тяжести, впервые выявленный.
Диагноз при выписке:Диффузно узловой зоб 3 ст.,тиреотоксикоз средней степени тяжести,впервые выявленный. Дисметаыболическая миокардиопатия, Н1 цереброастения.
Лечение: мерказолил, берлитион, милдронат, ксилат, лоризан, тавегил, преднизолон, гллицин, панангин, вит В6, мовавлис, конкор, аскорбиновая к-та.

После курса лечениявыписана с улучшением.
Рекомендовано: Тиразол5 5т(2+2+1) с последующей корекцией дозы.
Анаприлин 1т*1р/д с последующим уменьшением дозы и контроля ЧСС.
АТФ лонг 1т *3р/д
Фезам 1т*3р/д
Контроль ТТГ ч-з месяц.
ТТГ 04.07.07 0,4мМЕ/мл. (0,4-4,0) (Тиразол 3таб/д.)
ТТГ 06.08.07 0,26мМЕ/мл. (0,4-4,0) (Тиразол 0таб/д.)
ТТГ 10.09.07 6,98мМЕ/мл. (0,4-4,0) (Тиразол 6таб/д. +Lтироксин 50)
ТТГ 08.10.07 0,06мМЕ/мл. (0,4-4,0) (Тиразол 0таб/д. ,Lтироксин 25)
УЗИ 08.10.07
Правая доля V 26,2см.куб.
Левая доля V 15.2см.куб.
Суммарный объем 41,4см.куб. (норма 6,5-15,08см.куб.)
Перешеек 8,7мм.
Капсула уплотнена.
Контуры не ровные, четкие.
Структура диффузно не однородная за счет множественных трубчатых структур (сосудов), гипоэхогенных участков.
Нельзя исключить узел d = 6мм с зонами ... дегенерации в правой доле.
При УДК- усиленный кроветок, "инферно"
Региональные лимфоузлы не изменены.
Заключение: УЗ картина диффузного изменения структуры (либо начальная стадия АИТ, либо диф.токсич.зоба). Узел правой доли?
Увеличена ж-за в 3,2 раза по сравнению с возростной нормой. (2 и > степень клинически).
ТТГ 24.10.07г. 0,1млМЕ/л (0,23-3,4млМЕ/л) (тираззол 1т/3р)
ТТГ 14.11.07г. 0,1млМЕ/л (0,23-3,4млМЕ/л) (тираззол 1т/3р)
ТТГ 12.12.07г. 2,4млМЕ/л (0,23-3,4млМЕ/л) (тираззол 1т/3р)
Т4св.ВТ4 12.12.07г. 12,7пмоль/л (53-158нмоль/л)
Антитела к тиреоглобулину 3,8Ед/мл. 12.12.07г.(более 65 ед/мл.)
Антитела к тирреопероксидазе 869,6 ед./мл. (более30 ед/мл.)
ТТГ 05.01.08г 2,8млМЕ/л (0,23-3,4млМЕ/л) (тиразол 1д.2т./1д.1т.)
ТТГ29.01.08г. 1,3млМЕ/л (0,23-3,4млМЕ/л) (тиразол 1т/р)
ТТГ25.02.08г. 0,05млМЕ/л (0,23-3,4млМЕ/л) (тиразол 1таб.через1день)
ТТГ12.03.08г. 0,05млМЕ/л (0,23-3,4млМЕ/л) (тиразол 1таб.2р/день, анаприлин по1т/1р)
УЗИ (Винницкий областной эндокринологический диспансер)
Шитовидная железа расположена в типичном месте, увеличина, капсула не уплотнена. Дополнительные образования в области железы не определяються.
Ткань железы участками гипоэхогенна, эхоструктура неоднородна за счёт чередования гипо- и гиперэхогенных участков, линейных гиперэхогенных структур, придающих железе дольчатое строение.
Объем железы по методу Brunn: правая доля - 14.62 куб.см, левая доля- 11.51 куб.см .
24.03.08г
ТТГ 0,26 (0,34-5,6uME/ml)
ВТ40,82 (0,54-1,24ng/de)
ТАк ТПО 208,1 (0-9lU/ml)
Д -з АИТ, гипертроф.форма, зоб,б. тиреотоксикоз средней степени тяжести, аутоимунная офтальмопатия 1ст.
Настоятельно рекомендовано отменить анаприлин,заменить персеном.
Назначен тиразол по1т/2р.в день с 24.03.08 до24.06.08, персен по2т/3р.вдень.
ЧСС около 80уд./мин,иногда ощущаю нарушение ритма, одышка при небольших физических нагрузках.
Прошу помочь поставить по возможности диагноз и откорректировать лечение.
Большое спасибо. С ув. Татьяна.

 

[Ирина Владимировна - эндокринолог]

Ответ: Помогите поставить диагноз.

Здравствуйте Татьяна. Наиболее вероятный диагноз по представленным данным: Смешанный токсический зоб 2 ст ( ВОЗ). Аутоиммунную офтальмопатию Вы не описываете, но если она есть, она говорит в пользу б.Грейвса, против АИТ. При Аит также не бывает длительного рециливирующего тиреотоксикоза.
Для уточнения диагноза надо еще год назад было провести сцинтиграфию щитовидной железы,по результатам которой могли бы прогнозировать успешность/безуспешность медикаментозного лечения.
Что касается б. Грейвса, медикаменитозное лечение успешно в 30 % случаев, при правильном лечении ( беспрерывном не менее 12 мес), и небольших размерах ЩЖ.
Вы же в течение года тиреостатики применяли непостоянно, несколько раз возникали рецидивы тиреотоксикоза, также наблюдается большрй объем ЩЖ.
Самый правильный путь для Вас сейчас, это выбрать оперативное лечение с проведением тотальной тиреоидэктомии ( полного удаления ЩЖ). Оставление участка ткани чревато рецидивом, что недопустимо. В последущем функцию желзы будут выпонять таблетки тироксина, которые вам надо будет принимать 1 раз в день.
На сегодняшний день для вас стоит задача найти правильного хирурга, знакомого с современными принципами лечения ДТЗ. (полное удаление ЩЖ). Если остались вопросы, задавайте.

 

[Ирина Владимировна - эндокринолог]

Ответ: Помогите поставить диагноз.

Лечение: мерказолил, берлитион, милдронат, ксилат, лоризан, тавегил, преднизолон, гллицин, панангин, вит В6, мовавлис, конкор, аскорбиновая к-та.АТФ лонг 1т *3р/дФезам 1т*3р/д
Настоятельно рекомендовано отменить анаприлин,заменить персеном.
Назначен тиразол по1т/2р.в день с 24.03.08 до24.06.08, персен по2т/3р.вдень.

PS.Перечисленный список препаратов вызывает только возмущение, поскольку большинство из них не только не имеют отношение к лечению ДТЗ, но и вообще не имеют доказательств эффективности и безопасности при каком-либо заболевании.
Достаточно принимать тиреостатики, котрые при необходимости комбинируются с тироксином. При сохранении тахикардии - Б-блокаторы. ВСЕ. Лишнего не надо, не полезно это.

 

[demarh]

Ответ: Помогите поставить диагноз.

Доброго времени суток Dracena.
Большое спасибо за участие и советы. Но есть несколько вопросов.
Мне не совсем понятно, какие препараты являются тиреостатиками (тиразол?), и какие препараты В блокаторы (анапрелин?)
Впервые я обращалась к окулисту 14.06.07г уменя тогда было ощущение усталости (глаза закрывались), я от этого часто мигала и было легкое ощущение песка в глазах, утром наблюдались отеки.
Врач тогда назначил альбуцид по 2кап./3р.в день 2-3 недели.
осенью 2007г. уменя часто появлялся "нервный тик".
Об аутоимунной офтальмопатии 1степ. мне сказали впервые 24.03.08г.
Легкий экзофтальм справа.
Назначили капли "искусственные слезы" я пока ими не пользовалась.
У меня появилось ощущение сдавливания гортани, раньше такого небыло.
Рецидивы тиреотоксикоза у меня появляются когда мне пытались отменить или уменьшить до минимума тиразол. Я себя чувствовала хорошо когда пила тиразол 1д.2таб, 1д.1таб.
Как Вы думаете могу ли я не торопиться с операцией или это чревато осложнениями других органов?
Может мне стоит съездить в Харьков или в Киев на консультацию.
Последний раз меня консультировал доцент кафедры эндокринологии в г.Виннице.
Спасибо Вам за внимание. Всего Вам самого хорошего. С ув. Татьяна.

 

[Ирина Владимировна - эндокринолог]

Ответ: Помогите поставить диагноз.

Мне не совсем понятно, какие препараты являются тиреостатиками (тиразол?), и какие препараты В блокаторы (анапрелин?)

Все правильно, конкор тоже Б-блокатор, с анаприлином его не принимайте, а вот назначить персен вместо анаприлина, вообще логике не поддается. Б-блокаторы принимаются при сохраняющейся тахикардии и не влияют на прогноз забоевания.

Впервые я обращалась к окулисту 14.06.07г уменя тогда было ощущение усталости (глаза закрывались), я от этого часто мигала и было легкое ощущение песка в глазах, утром наблюдались отеки.
Врач тогда назначил альбуцид по 2кап./3р.в день 2-3 недели.
осенью 2007г. уменя часто появлялся "нервный тик".
Об аутоимунной офтальмопатии 1степ. мне сказали впервые 24.03.08г.
Легкий экзофтальм справа.
Назначили капли "искусственные слезы" я пока ими не пользовалась.

Искусственные слезы назначаются при несмыкании век, вам не надо. Офтальмопатия уйдет вместе с тиреотоксикозом. если нет, надо будет лечить по другому.

У меня появилось ощущение сдавливания гортани, раньше такого небыло.

Это еще одно показание к операции.

Рецидивы тиреотоксикоза у меня появляются когда мне пытались отменить или уменьшить до минимума тиразол. Я себя чувствовала хорошо когда пила тиразол 1д.2таб, 1д.1таб.

Именно так болезнь и протекает

Как Вы думаете могу ли я не торопиться с операцией или это чревато осложнениями других органов?

Торопиться не надо, но надо четко представлять что и для чего мы делаем, представлять последствия наших действий.Неторопливость нужна для подготовки к операции : поддержании стойкого эутиреоза и поиска правильного хирурга ( подозреваю, что не с первого раза вы его найдете). Что касается медикаментозного лечения, вы можете найти врача, который правильно будет вас вести, без отмены тирозола, в течение 1-1.5 лет, тогда шансы на выздоровление около 5 % . Но что тогда делать с зобом, и синдромом сдавления? Опять операция...

Может мне стоит съездить в Харьков или в Киев на консультацию.
Последний раз меня консультировал доцент кафедры эндокринологии в г.Виннице.
Спасибо Вам за внимание. Всего Вам самого хорошего. С ув. Татьяна.

Здесь советовать сложно, вдруг попадете на врача, как в Виннице. И какая цель консультации? Если вы займетесь поиском врача, который будет лечить медикаментозно, Вы его найдете. О Ваших шансах знаете. Можете сдать анализ на ат к рТТГ ( для прогноза). Решение за вами.

 

[demarh]

Ответ: Помогите поставить диагноз.

Здравствуйте доктор.
Большое Вам спасибо за помощь.
Хорошего хирурга можно найти в Киеве или в Харькове. Там крупные эндокринологические диспансеры.
Всего вамхорошего. С ув.Татьяна.

 

[Ирина Владимировна - эндокринолог]

Ответ: Помогите поставить диагноз.

Удачи вам в поиске. Напоминаю, что критерий поиска, это объем операции, и хирург, специализирующийся именно в эндокринной хирургии.