Для интереса выложу последнию выписку от 30.01.2009 года.
Диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, ассоциированная комбинированной внутриклеточной инфекцией, преимущественно суставная форма, олигоартрит, серонегативный тип, Р1-2ст, ФН 1. Микроаномалия сердца: ДХЛЖ СИФК О.Хронический поверхностный гастрит в ст. обострения. Реактивный гепатит. Астено-вегетативный синдромрезультаты обследования: ИФА на микоплазму Ig А-отр, Ig G-сильноположительный (больше 200р)1,671,ЦМВ Ig М-отр, Ig Gположительный4,0 больше 0,175,ВПГ IgM - отр, IgG -положительный 4,0 больше 0,154. ИФАна маркеры вирусных гепатитов-отр.Инструмен. Исследования:1ЭКГ. Ритм синусовый ЧСС79 в1 мин. Вертикальная ЭОС.2.ФГДС катаральный поверхностный антральный гастрит,х елико б актер -отр.З.ЭХОКГ - полости сердца не расширены, сократительная функция в норме. Аномально расположенная хорда в полости ЛЖ.4.МРТ правого коленного сустава: МР-признаки воспалительных изменений в правом коленном суставе (артрит). Выпот в полости правого коленного сустава и в супрапателлярной сумке, признаки дистрофических изменений в инфрапателлярном жировом теле. 5. УЗИ-брюшной полости и забрюшиноного пространства - эхопризнаки диффузных изменений паренхимы печени. В терапии был подключен -метотрексат Юмг/недс 08/08. В 09/08-СОЭ 20мм/ч,ЦМВ и ВПГ Ig G -положительные, офтальмолог- острый неврит зрительного нерва,интрабульбарный восходящий правого глаза, КТ-головного мозга --без
патологии. Терапия: ПТ-солюмедролом 400№3, ВВИГ-пентоглобин 100 №3, дексаметозон в глаза в виде капель и парабульбарно. Выписан был с улучшением суставного синдрома и глазной симптоматики. Настоящая госпитализация третья.
Объективно: состояние средней степени тяжести за счет суставного и болевого
синдромов. Самочувствие страдает мало. Правильного телосложения,
удовлетворительного питания. Умеренный кушингоид. Вес 29, рост 131см. Кожные
покровы чистые, обычного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые.
Периферические л/у - шейные, подчелюстные до 1- ст, безболезненные, не спайные между собой и окружающей тканью. Ротоглотка - небные миндалины гипертрофированы до 1 размера, рыхлые, налетов нет. Язык чистый, влажный, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, границы в пределах возрастной нормы, верхушечный толчок разлитой, ослабленный. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС -92мин, тоны умеренно приглушены, систол, шум с max на верхушке и 5 точке, средней интенсивности, без широкой зоны иррадиации. Живот мягкий, умеренно чувствительный в эпи и мезогастрии, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Суставы: деформация обоих коленных коленного сустава с выполненными верхними заворотами, ограничением амплитуды движения при глубоком сгибании, слева «хруст» коленного сустава с умеренной болезненностью при сгибании и разгибании, другие суставы интактны. Обследование:
1.ОАК от 20.01.09.- Нв123 г/л, эр 4,53*1012/л, Нт 37,7; лейк 7,3*109/л, СОЭ 11 мм/ч, лЗЗ%, с58%, м7%,п/я-2, тр 319*10%. Повторно от29.01.09- без патологии
2.БХ крови - белок общий 63,46 г/л, общий бил-н 6,32мкмоль/л, прямой бил-н 1,17 мкмоль/л, тимоловая 3,52 ЕД, СРБ 1,10,РФ 4,98,щелочная фосфатаза 125, мочевинаЗ,79, креатинин 36,глюкоза 4,43,АлаТ 11,1,Асах 19,79,ГГТП 17,40, холестерин 4,38, ЛДГ 181, КФК 80,91, кальций 2,43,калий 4,7,натрий 137,ионизкальций 1,26, НЖСС 59,5,тригицериды 2,07,ферритин 17,5.Повторно от29.01.09- без патологии. З.Коагулограмма - АЧТВ 35,20сек, протромбиновое время 13,90сек, MHO 1,05%,тромбиновое время 16,50сек, фибриноген 3,05г/л, РФМК 4,00мкг /дл, антитромбин 120,00%.
4.ИФА на ЦМВ IgG - положительный, ЦМВ Ig М-отрицательяый, ВПГ 1и 2типа IgG -положительный, ВПГ 1и2типа IgM-отрицательный. 5.ИФА на ЭНА и AT суммарные (АНФ)- отрицательные.
6.ОАМ - 70,0, с/ж, прозр, у.в. 1015, бил-н отр, эп. пл 1-в п.зр, лейк1-2 ед. в п. зр. 7.Копрограмма-скрытая кровь - отрицательно, кристаллы жирных ки с л от+, клетчатка непереваримая +++, простейшие и я/г-отр.
8.Коагулограмма: ПВ-ПО-МНО15,0-0,98-10,фибриноген 2, 17,АЧТВ 31,7РФМК - отр. ТВ 14,0.
9.ИФА на хламидии, уреаплазма - отр. 10.бак. посев мочи-отр.
П.Бак. посев из зева-выделен Str vividans 3*105КОЭ(чувст.кцефуроксиму, гентамицину,цефалексину,линкомицину,цефозолину,нетромицину,азитромицину, ампициллину).
12.Бак. посев из носа : выделена S/ aureus 3*104 КОЭ, устойчивый к азитромицину, ампициллину.
Инструмен. исследования:
1.ЭКГ. Ритм синусовый ЧСС90-97 в! мин. Вертикальная ЭОС. Умеренные диффузные изменения миокарда. 2.ЭКГ в динамике от29.01.09.- ритм синусовый с ЧСС 94уд/мин.вертикальная позиция сердца.
2.ЭХ0КГ - полости сердца не расширены, сократительная функция на нижней границе
нормы, ФВ 60%, КДР 4,15,КСР 2,86. Аномально расположенная хорда в полости ЛЖ.,
РСДЛА -25ммртст.В динамике от 26.01.09- ФВ =66%, полости сердца не расширены, РСДЛА -25ммртст.
З.ФГДС слизистая пищевода бледно-розовая. Переходная линия на уровне кадии. Кардия смыкание полное. Наблюдается пролабирование слизистой желудка в просвет пищевода при рвотных рефлексах. В кардиальном отделе желудка на задней стенке имеетмс участок слизистой в пределах до Зсм протяженностью от малой кривизны до кардии, синюшно-багрового цвета, контактно кровоточива, с признаками инфильтрации. Биопсия не взята из-за опасности кровотечения. Содержимое желудка светлая слизь в небольшом количестве. Складки желудка на всем протяжении обычного диаметра, перистальника прослеживается равномерно по всем стенкам. Слизистая остальных ярко-розовая. Привратник смыкание полное, слизистая 12ПК бледно-розовая, с бархатистой поверхностью.
Заключение: Острый эрозивный гастрит кардиального отдела с угрозой ЖКК. Косвенные признаки ГПОД, хеликобактер - (+).Рек-но: проведение Р-графии пищевода с функциональными пробами на предмет ГПОД,Обнаружены НР+. ФГДС в динамике от 28.01.09- значительная положительная динамика по сравнению с пред.ФГДС за 16.01.09-в виде исчезновения острых эрозии и полной эпителизации слизистой желудка. 4.Р. - скопим пищевода и желудка - данных за грыжу пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено.
5.МРТ левого коленного сустава: МР-коленный сустав не изменен, суставные повер - ти конгруэнтны. Надколенник расположен обычно, суставные поверхности костей не деформированы, с нечеткими контурами. Межмыщелковые возвышения без видимых изменений. Изменений сигнальных характеристик хрящевых структур не выявлено. Со стороны крестообразных и коллатеральных связок, менисков без видимых изменений. синовия умеренно утолщена с умеренным повышением сигнальных характеристик, с признаками разрастания и содержания выпота в умеренном количестве, гиперинтенсивного на Т2ВИ, гипоинтенсивного на Т1ВИ. Щель сустав без значимых изменений.Инфрапателлярное жировое тело без особенностей. Заключение:МР-признаки синовиита. Выпот в полости левого коленного сустава . 6.УЗИ коленных суставов: в подколенной ямке медиально справа лоцируется анэхогенное оброзования 24* 13мм, слева 18*9мм. сообщающиеся с полостью сустава. Заключение: эхокартина синовиита с выпотом в полость коленных суставов, киста Беккера с обеих сторон.
7. УЗИ-брюшной полости и забрюшиноного пространства - структурных изменений на момент исследования не выявлено. 8.Р-графия грудной клетки-без патологии. Консультации узких специалистов. 1 .Стоиатолог: смена прикуса.
2.Офтальмолог: Нейроангиоретинопатия ОИ, рек-но повторным осмотр с узким зрачком-диагноз тот же УОД 0,6-0,7OS.0,9.
3.гастроэнтеролог: Хронический эрозивный гастрит, стадия обострения. 4.Ортопед- под местной анестезией проведена пункция коленных суставов, получены 40/30мл синовиальной жидкости, введен в оба сустава дипростан по 1,0мл. Проводилось терапия: Стол № 1а, преднизолон - от 8,25мг снижение до 6,25мг/сут, метотрексат Юмг/нед, фолевая кислота кроме пятницы, дипроспан в/суставно №1, милдронат 5,0в/в №5, гепатиф, флемоксин солютаб, метронидозол, омез, алмогель, де-нол, милдронат внутрь, ФТЛ, ЛФК.
Выписан с улучшением по суставному синдрому, нормализовалась сократительная функция ЛЖ до 66% от 60% при поступлении, купирован эрозивный процесс в ЖКТ ( потвер. по данным ФГДС), лабораторные показатели без воспалительных сдвигов.
1. «Д» - учет у кардиоревматолога, гастроэнтеролога, окулиста.
2. Оформление МСЭК на соц. обеспечение,обучение на дому на период
получение иммуносупрессивной терапии
3. КонтрольОАК1 разв2нед,БХкрови :трансаминазы,билирубин,мочевина,кре-
атинин -1р.в месяц ,ан мочи общий 1р. в месяц. Контроль глазного дна
каждые Змесяца.
4. Метотрексат Юмг/нед ( по2,5мг-4таб) по пятницам перед едой ,не
разжевывая- принимать длительно. Пить не менее2хлитров воды.
5. фолиевая к-та 0,001 * 1 ра в день в обед, кроме пятницы.
6. Санация очагов хронической инфекции (ЛОР, стоматолог - 2 раза в
год),профилактика респираторных инфекции.
7. Преднизолон при выписке -6,25мг, снижать дозу до полной отмены по
1/4таб. 1раз 7-10дней.
8. Де-нол 125мг*3р.-2нед за 20-30мин доеды, омез по 1кап*2р -2нед,затем
1кап на ночь-2нед.
9. Диета №1 с постепенным расширением .
12.Альфадол кальция 0,25 мкг 1 кап в день утром до бмес.
13. ЛФК, массаж нижних конечностей, втирания п/восп. кремами.
14.р. Манту в динамике.
15.ФГДС контроль ч/з бмесяцев.
16.Повторная госпитализация через 3 ме. по форме 020/у.
Для коррекции терапии, с учетом длительности суставного синдрома и по данных МР-коленных суставов , показана терапия инфликсимабом (ремикейдом).
