Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП)
3. Нефармакологическая модификация/аблация AV узла
Аблация AV узла и постоянная электрокардиостимуляция - очень эффективное средство уменьшения симптомов у некоторых пациентов с ФП. Пациенты, которым наиболее полезен этот вид лечения - это те, у кого присутствуют симптомы, связанные с частым желудочковым ответом, не поддающимся контролю антиаритмическими или отрицательными хромотропными средствами. Аблация AV узла может быть особенно полезна пациентам с частым желудочковым ритмом, который вызывает тахи-обусловленное снижение систолической функции желудочков, несмотря на терапию. Мета-анализ 21 исследования, выполненного в 1989-1998 гг., с общим количеством пациентов 1181, показал, что аблация AV узла и постоянная кардиостимуляция значимо уменьшают сердечные симптомы, качество жизни и использование услуг здравоохранения у пациентов с выраженными симптомами ФП, которая была невосприимчива к медикаментозному лечению. В другом исследовании 156 пациентов с медикаментозно рефрактерной ФП проспективно учитывались в регистре для определения воздействия аблации АV соединения и кардиостимуляции на качество жизни, переносимость нагрузок и левожелудочковую функции в течение 1 года после аблации. Было выявлено существенное улучшение качества жизни после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции. У пациентов с исходно пониженной функцией ЛЖ это лечение значимо увеличивало фракцию выброса. Два небольших рандомизированных исследования сравнивали эффекты аблации AV узла с антиаритмическим лечением по качеству жизни и симптомам у пациентов с пароксизмальной и упорствующей ФП. Значимо больше пациентов с двумя формами ФП ощутили уменьшение симптомов и улучшение качества жизни после аблации AV узла, чем при антиаритмической терапии.
Использование катетерной аблации для модификации AV проведения, путем радиочастотной деструкции задних предсердных путей AV узла, уменьшало ЧСЖ в течение ФП и улучшало кардиальные симптомы, не требуя имплантации ЭКС. Эта методика имеет несколько ограничений, включая нежелательную индукцию полной AV блокады и относительно высокого риска увеличения ЧСЖ за первые 6 месяцев после аблации. Два небольших рандомизированных исследования, сравнивающие стратегии полной аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции с модификацией AV узла без имплантации ЭКС, продемонстрировали более заметное уменьшение симптомов при создании полной AV блокады. Таким образом, модификация AV узла без имплантации ЭКС редко используется при ФП у пациентов с частым желудочковым ответом.
Осложнения аблации AV узла, включая таковые от имплантации ЭКС: желудочковые аритмии, относительно редкие случаи ухудшения функции ЛЖ, тромбоэмболии, связанные с прерыванием антикоагуляции, и увеличение частоты прогрессирования от пароксизмальной к упорствующей ФП. Летальность в течение года после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции - приблизительно 6.3% (95%-ый доверительный интервал 5.5-7.2%), с риском внезапной смерти приблизительно 2.0% (95% ДИ 1.5-2.6%). Хотя факт внезапной смерти после этой процедуры остается противоречивым, было предположено, что программирование кардиостимулятора на более высокую частоту ритма (80-90 в минуту) в течение первого месяца после аблации может уменьшить этот риск.
Хотя и была продемонстрирована польза аблации AV узла для уменьшения симптомов, у этой методики есть ограничения: постоянная потребность в антикоагулянтах, потеря AV синхронизации и пожизненная зависимость от кардиостимулятора. Имеется небольшой, но реальный риск внезапной смерти (в значительной степени из-за torsade de pointes). Кроме того, аблация AV проведения может не позволить или ограничить использование в дальнейшем более новых нефармакологических видов лечения. Пациенты с нарушенной диастолической функцией желудочков, которые больше всего зависят от AV синхронизации для поддержания сердечного выброса (больные с гипертрофическими или рестриктивными кардиомиопатиями), могут ощущать персистирующие симптомы после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции. Таким образом, нужно взвесить каждое из этих положений перед процедурой этого необратимого лечения для каждого пациента.
Рекомендации по контролю частоты сокращения желудочков у пациентов с ФП
Класс I
- Измерить ЧСЖ и в покое, и при нагрузке у пациентов с упорствующей или хронической ФП, и контролировать ЧСЖ фармакологическими препаратами (бета-блокатор или антагонист кальция в большинстве случаев) в физиологическом диапазоне. (Уровень доказательств: C)
- Назначить внутривенно бета-блокаторы или антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) в острых ситуациях, чтобы замедлить желудочковый ритм при ФП в отсутствии дополнительного проводящего пути (WPW и другие виды предвозбуждения), и осторожно у пациентов с гипотонией или ХНК. (Уровень доказательств: B)
- Немедленно выполнять электрическую кардиоверсию у пациентов с острой пароксизмальной ФП и частым желудочковым ответом при остром ИМ, клинически значимой гипотонией, стенокардией или ХНК, которые не отвечают быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)
Класс IIa
- Назначать комбинацию дигоксина и бета-блокатора или антагониста кальция для контроля ЧСЖ в покое и при нагрузке у пациентов с ФП. Выбор лечения должен быть индивидуализирован и доза подобрана так, чтобы избежать брадикардии. (Уровень доказательств: C)
- Использовать нефармакологические методы для контроля ЧСЖ, когда фармакологическая терапия недостаточна. (Уровень доказательств: C)
Класс IIb
- Назначать дигоксин как единственный препарат для контроля ЧСЖ в покое у пациентов с упорствующей ФП (Уровень доказательств: B)
- Назначать внутривенно хинидин, прокаинамид, дизопирамид, ибутилид или амиодарон гемодинамически стабильным больным с ФП, с проведением по дополнительному пути (WPW и другие виды предвозбуждения). (Уровень доказательств: B)
- Требуется немедленная кардиоверсия, если появляется очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с проведением по дополнительному пути (WPW и другие виды предвозбуждения). (Уровень доказательств: B)
Класс III
- Назначать гликозиды как единственный препарат для контроля ЧСЖ у пациентов с пароксизмальной ФП. (Уровень доказательств: B)
- Катетерная аблация без предшествующей медикаментозной терапии для контроля ЧСЖ при ФП. (Уровень доказательств: C)
G. Профилактика тромбоэмболий
1. Стратификация риска
- Эпидемиологические данные
Таблица 17. Факторы риска ишемического инсульта и эмболии у пациентов с неклапанной ФП.
|
ТИА - транзиторная ишемическая атака (аналогичные российские термины: динамическое нарушение мозгового кровообращения, микроинсульт, гипертензивный криз). Данные базируются на обобщенном анализе данных 5 трайлов по первичной профилактике. Как группа, пациенты с неклапанной ФП имеют риск тромбоэмболий примерно в 6 раз выше, чем пациенты с синусовым ритмом. Относительный риск указан по сравнению с больными ФП, но без факторов риска.
Ваш комментарий