Панкреонекроз - когда оперировать?

  • Автор темы Автор темы Оренбург
Вроде как в последних рекомендациях (http://pats.atsjournals.org/cgi/content/full/1/4/289) не так однозначно по этому поводу высказываются…

То же, на русском http://www.antibiotic.ru/index.php?article=1207

С уважением.
 
Ждем что вырастает, смотрим чувствительность, лечим изо всех сил импирически (имепенем или комбинация левофлоксацина и пиреро-тазо)...И все-таки, в недавнем и единственном двойном слепом РКИ не выявлено пользы от профилактического назначения антибиотиков (ципрофлоксацин + метронидазол) относительно риска развития инфекции при панкреонекрозе [1]. В абстракте рекомендаций (ну или типа того…) [2] пишут следующее: …Some of the recommendations included a recommendation against the routine use of prophylactic systemic antibacterial or antifungal agents in patients with necrotizing pancreatitis… . Это имеет какое-то значение в вашей практике? Недешево как-то, по крайней мере… У нас, понятное дело, а/б пока назначают всем… От бедности. :)



1. Isenmann R, Runzi M, Kron M, Kahl S, Kraus D, Jung N, Maier L, Malfertheiner P, Goebell H, Beger HG; German Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis Study Group. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):997-1004.

2. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ, Moreno RP, Romand JA, Skerrett SJ, Stapleton RD, Ware LB, Waldmann CS. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2524-36.



Кстати, про раннее энтеральное питание довольно интересные данные.Интересно, после мета-анализа из BMJ (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7453/1407?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=1&andorexacttitle=and&titleabstract=Meta-analysis+parenteral+nutrition+versus+enteral+nutrition+acute+pancreatitis&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1133787482344_6260&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1,2,3,4) это стало рутиной? Как это выгладит на практике? Всем за Трейца зонд ставят? Эндоскопически или в слепую?
 
И все-таки, в недавнем и единственном двойном слепом РКИ не выявлено пользы от профилактического назначения антибиотиков (ципрофлоксацин + метронидазол).

Согласен, пользы нет хи от каких Абх.





2. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ, Moreno RP, Romand JA, Skerrett SJ, Stapleton RD, Ware LB, Waldmann CS. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2524-36.

Avery Nathens - уважаемый врач, ему верить можно.





Интересно, после мета-анализа из BMJ это стало рутиной? Как это выгладит на практике? Всем за Трейца зонд ставят? Эндоскопически или в слепую?

За Треиц предпочтителнее. Рентгенологи это делают под флюороскопией.
 
Общий подход - оперировать надо только инфицированный панкреонекроз, и делать это должен врач, который имеет опыт операций на поджелудочной железе.

Принципиально согласен.Но,как Вы определяете инфицированность панкреонекроза??? По моему разумению для этого нужен посев.Для "посевной" :) нужен лапароцентез,как минимум. Если Вы, при лапароцентезе получили характерное "амбре" , куда Вы в россиянии денетесь, будете делать лапаротомию, и дренировать "сальниковую сумку" ,шлангами самого большого размера.Прогноз выживания,по- моему, зависит от времени начала заболевания.Если на 2-е ,3-е сутки клиент поступает, ему ничего не поможет ,скорее всего. А если через часы , то и соматостатин хорош. Хотя бомжей и глюкозо-новокаиновой смесью вытаскиваем. :)
 
Но, как Вы определяете инфицированность панкреонекроза? По моему разумению для этого нужен посев. Для "посевной" :) нужен лапароцентез, как минимум.

СТ-сканом направленная биопсия ПЖ. Плюс - температура, анализ крови.



Прогноз выживания, по- моему, зависит от времени начала заболевания.

Прогноз, как всегда, и в первую очередь, зависит от общего состояния больного (pre-admission general health status), возраста - от общих параметров.
 
Что дренируете?

In grade D or E fluid collection. If sterile - good, if growing - bug the surgeons one more time. Imepenem is not better then others positive data is present for several combinations.



Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreatitis.

Sainio V; Kemppainen E; Puolakkainen P; Taavitsainen M; Kivisaari L; Valtonen V; Haapiainen R; Schroder T; Kivilaakso E

Lancet 1995 Sep 9;346(8976):663-7.

cefuroxime (4.5 g/day intravenously) better. Mortality was higher in the non-antibiotic group (seven vs one in the antibiotic group; p = 0.03). Four of the eight patients who died had cultures from pancreatic necrosis positive for Staph epidermidis. We conclude that cefuroxime given early in necrotising pancreatitis is beneficial and may reduce mortality, probably by decreasing the frequency of sepsis.





Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis.Delcenserie R; Yzet T; Ducroix JP

Pancreas 1996 Aug;13(2):198-201.



Infectious complications currently account for 80% of deaths from acute pancreatitis. The aim of this study was to evaluate the necessity for prophylactic antibiotics in patients with severe acute pancreatitis. Twenty-three consecutive patients suffering from acute alcoholic pancreatitis with computed tomography demonstrating two or more fluid collections were randomly assigned to one of two groups receiving either nonantibiotic treatment or prophylactic antibiotics (ceftazidime, amikacine, and metronidazole for 10 days). Sepsis was always diagnosed by positive cultures. Seven episodes of severe sepsis occurred (pancreatic infection and septic shock) in the nonantibiotic group, and no infection occurred in the prophylactic antibiotic group (p < 0.03). In conclusion, the use of prophylactic antibiotics in severe alcoholic acute pancreatitis significantly reduces the incidence of severe infection.



Zosyn (пип-тазо) ни с чем комбинировать не нужно, у него и так спектр огромный. Но Имепенем единственный антибиотик с доказанной эффективностью при панкреатите.



I agree that Zosyn alone should be ok but the problem of double coverage is open to discussion. In our hospital we only have 75% Pseudomonas sensitivity to Zosyn and about 70% to Levaquin. There was only one strain of Pseudomonas resistent to both in the last 2 years of monitoring. Out of 10 severe necrotising pancreatitis in our settings about 3 are growing resistant pseudomonas. This is because of the high antibiotic pressure in this community.



Personally i do not know any ID doc who would leave Grade E pancreatitis with no AB coverage. In view of conflicting evidence lets give the patients benefit of the doubt.
 
СТ-сканом направленная биопсия ПЖ. Не думаю, что в любой ЦРБ есть возможность такую процедуру провести.
 
Не думаю, что в любой ЦРБ есть возможность такую процедуру провести.

В том-то и проблема. Я только что понял, что мы на разных языках говорим. Здесь СТ скан - это "gold standard" в диагностике некроза ПЖ в больнице любого размера.



Кстати, Вы определяете уровень СРП?



To Alex_md:

С Абх согласен.
 
Все, и Вы в частности.

Уровень выше 150 нг/мл после 2-го дня аккуратно предсказывает тяжёлый панкреатит и некроз ПЖ.
 
При панкреатите, если пациент не летит на стол "стремительным домкратом" ....



Раннее оперирование пре тяжёлом остром панкреатите "mentioned only to be condemned" или если Вы хотите достичь mortality около 65%. Чем позже, тем лучше.
 
Кстати в России хорошой УЗИ аппарат в умелых руках думаю будет не хуже чем КТ, который не всегда доступен и всегда доступен не 24 часа ( не смотря на данные исследований). Лично знаю нескольких хирургов, которые смогут панкреас, да и вообще острый живот в реальном времени осмотреть так, что никакой СТ и эндо-УЗИ не понадобится.
 
Net ne vernoe. Колбасу тоже можно ложкои резать. Ето два разних исследования, они дополняют друг друга.
 
А меня, как хирурга с недавних пор владеющего УЗИ-сканером, очень интересует методика ургентного исследования, когда поперечка под диафрагмой. Какая там п/ж, когда печень только через 5-е межреберье видна... Но ничего, раз люди говорят, что можно - значит и я научусь, или тоже буду говорить (просто) ;)
 

ПОПУЛЯРНОЕ

Назад
Сверху