Ответ: Проблемы с печенью
Iuppiter iratus ergo nefas.
Юпитер, ты сердишься, значит, ты неправ.
Лукиан (II век н.э.)
От, ведь! Уважаемый доктор, я не понимаю, на что именно Вы обиделись. Я бы предпочел не обсуждение моей скромной персоны, а обсуждение конкретной позиции. К тому же никто ведь Вас не заставляет дискутировать со мной. Если Вас это раздражает, Вы легко можете игнорировать мои сообщения.
Давайте начнем сначала. Я позволил себе усомниться в целесообразности повторного УЗИ по имеющейся у нас с Вами информации. Моим аргументом было то, что даже если конкременты и будут обнаружены, ничего с ними делать не надо, до тех пор пока у пациента нет хотя бы одного приступа печеночной колики. Эвиденс для такой позиции я опубликовал. Он основывается на ряде клинических исследований. Эта тактика является современным общепринятым подходом к пациентам с холецистолитиазом. Т.е. результаты повторного УЗИ, вообще говоря, не скажутся на тактике дальнейшего обследования и лечения.
Я еще раз позволю себе процитировать Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.:
Biliary pain (conventionally referred to as biliary “colic,” a misnomer) is caused by intermittent obstruction of the cystic duct by one or more gallstones. Biliary pain does not require that inflammation of the gallbladder accompany the obstruction. The term chronic cholecystitis to describe biliary pain should be avoided, because it implies the presence of a chronic inflammatory infiltrate that may or may not be present in a given patient. Indeed, there is little correlation between the severity and frequency of biliary pain and the pathologic changes in the gallbladder.[180] The most common histologic changes observed in patients with biliary pain are mild fibrosis of the gallbladder wall with a chronic inflammatory cell infiltrate and an intact mucosa. However, recurrent episodes of biliary pain can be associated with a scarred, shrunken gallbladder and Rokitansky-Aschoff sinuses (intramural diverticula). Bacteria can be cultured from gallbladder bile or gallstones themselves in about 10% of patients with biliary pain, but bacterial infection is not believed to contribute to the symptoms.
180. Patel NA, Lamb JJ, Hogle NJ, et al: Therapeutic efficacy of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of biliary dyskinesia. Am J Surg 2004; 187:209.
Почему в данном случае зашла речь о синдроме Мериззи у данного конкретного пациента мне и самому было непонятно. Посему, что бы не было обнаружено у пациента на УЗИ при отсутствии описания классической билиарной боли, тактику не поменяет и здоровья, за которые Вы предлагаете заплатить деньги, не прибавит. Значит – деньги на ветер. Вот такая моя позиция. До тех пор, пока пациент не описывает приступов билиарной боли вероятность осложнений стремится к нулю, в том числе и развитие остного холецистита, в том числе и синдрома Мериззи. Конечно, по одному сообщению исключить эти самые приступы билиарной колики не представляется возможным. Именно по этому интернет-консультация не может заменить очного обращения ко врачу. И именно лечащий врач, если у него появятся такие основания, будет вправе рекомендовать или нет повторное УЗИ. Имеющейся информации для этого не достаточно.
К вопросу о безаппеляционности. Ну отчего же? В дискуссии в Вами я стараюсь обосновать высказываемую мной позиции. Ожидаю от Вас того же. Если вдруг я что-то пропустил, и с Вашей помощью ликвидирую пробел в своем образовании, то буду Вам только благодарен. Мое присутствие на форуме – это мое личное дело. Я здесь до тех пор, пока мне интересно. И никому я на форуме ничего не должен, ни пациентам, ни Вам, ни администрации форума. Если мои сообщения попутно еще приносят кому-то пользу, что ж, я буду только рад.
Теперь о жалобах пациента. Вы мне не подскажете, где именно пациент писал о том, что его беспокоят «утолщенные стенки желчного пузыря»? Пациенту совершенно наплевать, какой толщины стенки у его желчного пузыря до тех пор, пока ему не сказать, что это – ненормально. И еще, Вы не подскажете, где в сообщении нашего пациента говорилось об
утолщении стенок желчного пузыря? Кстати, при их утолщении принято указывать величину этого утолщения в единицах СИ или каких-либо иных общепринятых системах единиц (напр., в миллиметрах). В данном же случае, если я ничего не пропустил, речь идет об ультрасонографическом феномене, который ультрасонографист обозначил термином «стенка
уплотнена», который сам по себе говорит лишь о том, что доктор субъективно посчитал, что отражение эхосигнала от стенок несколько сильнее, чем он считает нормальным.
Я был бы Вам признателен, если бы Вы подсказали (процитировали) то место, где говорится о том, что показанием к профилактической холецистэктомии является размер конкремента более 2-х см.
Ну и насчет авторов, которых я признаю или не признаю. Видите ли, для меня личность автора имеет стопятое значение. Мне совершенно все равно, кто он по национальности, по полу, на каком языке разговаривает, думает и пишет. Для меня гораздо большее значение имеет сама работа, ее дизайн, ее содержание, для того, чтобы понять, можно ли на ее основании делать какие-либо выводы, или это очередная попытка описать «опыт имени нашей кафедры» или очередная попытка получить корочки к.м.н или д.м.н. Я честно признаюсь, что мне было бы гораздо приятнее читать качественную медицинскую литературу на русском языке, как из чувства патриотизма, так и просто потому, что мне так было бы проще. Все-таки это мой родной язык и думаю я именно по-русски. Чем дольше я работаю, тем больше я понимаю, сколько я еще не знаю. В том числе и поэтому на чтение некачественной у меня попросту нет времени. И это не моя вина, что практически вся качественная литература – на английском языке!
Что касается творческого процесса при работе с литературой, то строго говоря, это не так. Эвиденс обладает одной такой особенностью. Либо он есть, либо его нет. Если данные равных по качеству исследований противоречат друг другу, значит что-то не так с дизайном исследований (тут может быть много причин). Но вот если результаты воспроизводятся независимо от лаборатории, от исследовательской группы, от одного исследования к другому, о чем еще говорить? А ссылки? Ссылки можно действительно показывать любые, только очень желательно, чтобы по этим ссылкам можно было бы проследить все то, о чем мы только что говорили, в том числе дизайн исследования (отбор пациентов, отчет о полученных результатах, в том числе и по пациентам по каким-либо причинам выбывшим из исследования, да много еще что).
А Вы говорите, что не о чем спорить.:wave:
.