Уважаемый papadoctor. Я сейчас отвечу предвзято, но не могу удержаться ("Зелёная стена" сейчас открыта на 111 странице).
Поймите, в моих условиях работы сделать какие-то исследования для дого, что их не сделали - просто невозможно, по двум причинам. Первая - скорее нет мат.тех базы, второе финансовое состояние "обеих сторон баррикады"...
Я рад бы "отбиопсировать" всю больную с головы до ног, но во первых кто это будет делать (если эндоскопист сам решает надо или нет, несмотря на запись в направлении), а во вторых ЗАЧЕМ, если во всей области (по вашему округ или штат) НЕ ДЕЛАЮТ серологических анализов с тканевыми антигенами... Вы будете смеяться но МНО даже не делают...
Жёлче-каменной болезни вроде нет. На одном УЗИ воспалительный детрит и жёлчная замазка (сладж) - она у каждой второй женщины... Биохимические анализы, в том числе "печёночные пробы", не приводил - норма. Лапароскопическую холецистэктомию может произвести даже ассистент Мартыновский... (удивлены?) А фраза "Сделать это нужно планово, до развития панкреатита, которого больная не переживет." прям взята из "Зелёной стены"...
Стернальную пункцию и я бы хотел увидеть, но только как гарантию того, что её действительно внимательно смотрели гематологи; анизоцитоз, пойкилоцитоз, плазматические - вроде как костный мозг работает...
Свинец - это интересно, а поймать его можно только анамнестически...
Кальцификаты на УЗИ щитовидки вполне могут быть рубцами после операций... Онко- и эндокрин-институты отрицают... Куда уж нам "глубинным"...
Односторонний гонит я бы назвал скорее двухсторонним ДОА коленных суставов с двумя эпизодами экссудативного синовиита в одном из них. Ничего необычного, в этом возрасте у жительницы сельской местности, не вижу... Плохо?
ИБС?? Я что-то не запомнил, где я это напечатал... ЦАС II вроде поставили в хирургическом отделении (!) я знаю цену этому заключению... Опять же анемия...
Маммографии нет и у нас не будет.
Больную осматривал. Температура нормальная. Ортостатических реакций нет. Склонность к повышенному АД - макс 200/120, в среднем 145-160/90-110, но значительно не беспокоит. Вес стабилен около 2-3-х лет - 70-73 кг... Рост не измерял - на глаз 165-170 см...
Вообщем, отбросив "институты" начну сначала:
1. Направлю к гинекологу (каюсь - как-то упустил, это же надо!) Одно оправдание - изначально отношусь к ней как к нехирургической пациентке, просто делаю услугу... Плохо, согласен...
2. Направлю к онкологу ЦРБ с мол. железами и щитовидкой. Ничего, что она у него была 1,5 года назад - авось он её не вспомнит...
3. Пораспрашиваю её анкетные данные. Что любит, какую музыку слушает, от чего умерла её прабабушка... Уточните, пожалуйста, что Вам интересно из её жизни. Я просто не представляю, что нужно. Не забывайте - я же хирург
Да, Вы можете надо мной потешаться сколько Вам вздумается, если от этого Вам становится жить лучше и веселее. Проблема в том, что больной от этого лучше не становится. Я анестезиолог. Причем чистый. И в 60% случаев кардиак. Терапией не занимаюсь 12 лет с момента окончания интернатуры. Тут. Единственное, что я знаю, что всегда работа с больным начинается с анамнеза и с осмотра ( history and physical). Детали и фокус зависят от обстоятельств, но это аксиома. Я думаю, что с этим согласятся все уважаемые участники консилиума.Самые глупые и непростительные ошибки совершаются когда эту аксиому забывают. Только после этого делаются первичные анализы, очерчивается круг проблем и возможные пути их решения.Без разницы в терапии, хирургии, анестезиологии. В случае с Вашей больной я этого, увы, не вижу.
Насчет лапароскопической холецистэктомии. Направляйте к кому считаете нужно. Вы знаете свои кадры,- а я свои. Что касается колоноскопии, проведенной без восходящей.... ИХМО. Вы бы повесили свою фотографию на стенку если туловище в рамке, а голова обрезана. Наверное - нет. Так же с этой колоноскопией - не годится.
Гипертония тоже заслуживает более агрессивной коррекции, особенно пока не беспокоит.
Anywho. ИХМО. Я бы провел anemia work-up и исключил бы системные коллагенозы. Так бы я ответил если бы увидел этот сценарий на ФЛЭКсе или третьем степе. А желчный пузырь все равно просится под микроскоп патанатому.
только: "Слизистая бледная, складки равномерно истончены... В луковице ДПК слизь. Заключение: Хр. атрофич. гастрит. Анемия. Панкреатит." Правда совершенно не видно на основании чего панкреатит...