Доказательная медицина: мифы и реальность, за и против

  • Автор темы Автор темы Анна777
Мужчина 41 года поступает в больницу со следующей симптоматикой: субфебриллитет, слабость, повышенная утомляемость, анорексия, потеря веса около 20 кг за 4 месяца, запоры, тошнота со рвотой. Последние 2 дня - выраженное сомнолентное состояние.


При осмотре - выраженное истощение, дегидратация. Кожа чистая, желтушности или бледности не отмечается. Аускультация сердца, легких - без особенностей. Пальпация живота - без особенностей.


Что будете делать дальше?
Нажмите, чтобы раскрыть...


Думаю, что начнем с клин. анализа крови. Смотреть будем на эритроциты, эозинофилы и лимфоциты. А дальше поглядим. Какой у мужчины 41 года клин. анализ крови?
 
Мы начали с физраствора внутривенно. А клинический анализ такой:


гемоглобин 12.2мг/дл, лейкоциты 15.4 тыс/дл, тромбоциты 200 000,


Диф: нейтрофилы 52%, лимфоциты 40%, моноциты 5%, эозинофилы 2%, базофилы 1%.


Данные каких лабораторных и инструментальных иcследований Вас еще интересуют?
 
Мы начали с физраствора внутривенно. А клинический анализ такой:


гемоглобин 12.2мг/дл, лейкоциты 15.4 тыс/дл, тромбоциты 200 000,


Диф: нейтрофилы 52%, лимфоциты 40%, моноциты 5%, эозинофилы 2%, базофилы 1%.


Данные каких лабораторных и инструментальных иcследований Вас еще интересуют?
Нажмите, чтобы раскрыть...


Как-то не очень мне нравится одному отвечать. Неправильно скажу - все ведь смеятся будут, а сами ничего и никогда не пишут, а я всегда отвечаю. Ну и пусть смеются. Попытка - не пытка.





Смею предположить, что нужно сделать ФГДС и рентгеновское исследование. Вообще, цель - изучать ЖКТ.
 
Не над чем тут смеяться. Вы студент, имеете право и чего-то не знать и ошибаться. Будем надеяться, что кто-нибудь присоединится.


Пока пациента на ФГДС не будем отправлять. Признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Поступает он ночью. Это пока не срочно. Пока мы льем ему физраствор и делаем биохимический анализ крови, который показывает следующее: Кальций - 18.9мг/дЛ (норма 8.5 - 10.4мг/дл), АЛТ 400 ед/л (норма до 35ед/л), АСТ 108 ед/л (норма до 35), лактат дегидрогеназа 589 ед/л (норма 100-190), щелочная фосфатаза 466 ед/л (норма 25-100). Обший белок, альбумин, натрий, калий - в норме.


Рентгенографию чего Вы предложили?
 
АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ увеличены. Так, интересно, а ЛДГ по фракциям нет?





100%, что что-то с печенью. Только что? Гепатит, опухоль, интоксикация?... Будем по ходу дела откидывать нужные варианты и искать новые.


Припоминаю с пропедевтики, что резкое увеличение ЛДГ, а особенно ЛДГ5 может свидетельствовать о наличии опухоли печени.


Это совсем не обязательно, но УЗИ брюшной полости сделать нужно.


Имел в виду обзорную Rg-графию брюшной полости, но это я как наметки, пока что воздержимся от этого исследования...
 
УЗИ органов брюшной полости без особенностей. КТ - тоже.


Очень высокий кальций. С этим скорее всего была связана симптоматика: тошнота, рвота, запор, дегидратация, слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, летаргия.


С таким кальцием пациента нельзя оставлять. Поэтому к физраствору добавлены: преднизолон 30-60 мг перорально 1 раз в день, Кальцитонин подкожно 400 ЕД каждые 8 ч, Динатрия памидронат 90мг внутривенно.
 
Ну хорошо...


Но ведь все равно с печенью что-то не то...


Кстати, меня тоже кальций возмутил. Почему он повышен? Хмм...


Пусть свежую идею кто-нибудь подаст...


Задачка-то и правда не из легких...
 
Все косвенные данные указывают на опухоль, кроме того многовато лимфоцитов. На краниографии характерных дефектов нет?
 
это вы тут серьезно,??????? или так, в доктеров играетесь??????





не хочу показаться занудой, но........ решать судьбу пациента по его анализам по-моему корректно только судмедэксперту, иногда...
 
Не переживайте, Фондю, никто здесь судьбу пациента не решает. решаем клиническую задачку, "в дохтуров играем".


Хотя пациент и реальный, но случай двухлетней давности.


Кстати, после того как кальций пришел в норму самочувствие пациента значительно улучшилось. Но без лечения кальций моментально полз наверх.


Уважаемый гость, краниографию честно говоря, не делали. Вы имеете ввиду характерные дефекты для какой патологии?
 
Давайте что ли сделаем Rg грудной клетки... ФЛГ при госпитализации в России обязательна.
 
Не знаю, откуда Ca, давайте еще паращитовидку с щитовидкой "проУЗИруем"...
 
Вы правы, одна из причин гиперкальцемии - гиперпаратиреоз, причиной которого может быть гиперплазия или аденома паращитовидных желез. Но УЗИ нужно будет только в том случае, если этот диагноз подтвердится - для возможной локализации аденомы/гиперплазии в помощь хирургам (еще есть сцинтиграфия паращитовидной гиперплазии/аденомы для этой же цели). А пока определяем уровень паратгормона. Он в норме. Необходимость в УЗИ отпадает.


(Для УЗИ щитовидки тоже нет показаний. Для определения функции щитовидной железы исследуется ТТГ. Он в норме. Кстати, можно поговорить о показаниях к УЗИ ЩЗ. Их не так много.)





Рентген грудной клетки и КТ - в норме.





P.S. Можно вспомнить другие причины гиперкальцемии.
 
А почему бы повышенный кальций не является следствием Mts в кости.


Давайте изотопное исследование скелета делать.
 

ПОПУЛЯРНОЕ

Назад
Сверху